Anda di halaman 1dari 15

PENCATATAN BIAS DT Td

FORM 1
TEMPAT/LOKASI IMUNISASI Pos Pelayanan
DUSUN
DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :

NAMA ORANG TUA KET KETERANGAN


NO NAMA ANAK UMUR ALAMAT TGL IMUNISASI
(AYAH) TEMPAT SEKOLAH SKRINING PRA VAKSINASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jumlah Pemakaian
Vaksin : Pelarut ADS 0,5 ml ADS 5 ml Safety Box
PENCATATAN CATCH UP CAMPAIGN MEASLES - RUBELLA (MR)

TEMPAT/LOKASI IMUNISASI
DESA/KELURAHAN : PATOKAN
PUSKESMAS : SITUBONDO
TANGGAL PELAKSANA :
TAHUN :

NAMA ORANG TUA


NO NAMA ANAK UMUR ALAMAT (RUMAH)
(AYAH)
1A 7 THN AA Patokan utara
2B 7 THN BB Patokan utara
3C 7 THN CC patokan selatan
4
5
6
7
8
9
10

1. anak B masuk
PENDATAAN DI DASAsasaran
WISMA. desa patokan
2. anak C masuk sasaran desausia
yg masuk data disini adalah anak patokan
7 - 12 tahun asal domisili desa patokan, tapi t
patokan.
1. anak A, B dn C tidak masuk sasaran desa patokan, ini hanya entry data by name b

Jumlah Pemakaian
Vaksin :
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box :
FORM 1
Pos Pelayanan

KET KETERANGAN
TGL IMUNISASI
TEMPAT SEKOLAH SKRINING PRA VAKSINASI
Kls 1 (SDN 1 sumberkolak)
Kls 1 (SDN 1 sumberkolak)
Kls 1 (SDN 1 sumberkolak)
Kls 1 (SDN 1 sumberkolak)
Kls 1 (SDN 1 sumberkolak)
Kls 1 (SDN 1 sumberkolak)
Kls 1 (SDN 1 sumberkolak)
Kls 1 (SDN 1 sumberkolak)
Kls 1 (SDN 1 sumberkolak)
Kls 1 (SDN 1 sumberkolak)

un asal domisili desa patokan, tapi tempat sekolah berada luar wilayah desa

kan, ini hanya entry data by name by addres saja.


PENCATATAN CATCH UP CAMPAIGN MEASLES - RUBELLA (MR)

TEMPAT/LOKASI IMUNISASI
DESA/KELURAHAN : PATOKAN
PUSKESMAS : SITUBONDO
TANGGAL PELAKSANA :
TAHUN :

NAMA ORANG TUA


NO NAMA ANAK UMUR ALAMAT (RUMAH)
(AYAH)
1A 7 THN AA Patokan utara
2B 7 THN BB Olean
3C 7 THN CC Panarukan
4
5
6
7
8
9
10

PENDATAAN DI SEKOLAH
yg masuk data disini adalah anak usia 7 - 12 tahun yang tempat sekolah berada dlm
domisili siswa tsb.
1. anak A, B dn C masuk sasaran desa patokan.

Jumlah Pemakaian
Vaksin :
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box :
FORM 1
Pos Pelayanan

KET KETERANGAN
TGL IMUNISASI
TEMPAT SEKOLAH SKRINING PRA VAKSINASI
Kls 1 (SDN 2 PATOKAN)
Kls 1 (SDN 2 PATOKAN)
Kls 1 (SDN 2 PATOKAN)
Kls 1 (SDN 2 PATOKAN)
Kls 1 (SDN 2 PATOKAN)
Kls 1 (SDN 2 PATOKAN)
Kls 1 (SDN 2 PATOKAN)
Kls 1 (SDN 2 PATOKAN)
Kls 1 (SDN 2 PATOKAN)
Kls 1 (SDN 2 PATOKAN)

un yang tempat sekolah berada dlm wilayah desa patokan, tanpa melihat asal
PENCATATAN CATCH UP CAMPAIGN MEASLES - RUBELLA (MR)

TEMPAT/LOKASI IMUNISASI
DESA/KELURAHAN : PATOKAN
PUSKESMAS : SITUBONDO
TANGGAL PELAKSANA :
TAHUN :

NAMA ORANG TUA


NO NAMA ANAK UMUR ALAMAT (RUMAH)
(AYAH)
1A 7 THN AA Patokan utara
2B 7 THN BB Patokan utara
3C 7 THN CC Patokan utara
4
5
6
7
8
9
10

PENDATAAN DI DASA WISMA


yg masuk data disini adalah anak usia 7 - 12 tahun yg berdomisili di desa patokan, ta
1. anak A, B dn C masuk sasaran desa patokan.

Jumlah Pemakaian
Vaksin :
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box :
FORM 1
Pos Pelayanan

KET KETERANGAN
TGL IMUNISASI
TEMPAT SEKOLAH SKRINING PRA VAKSINASI
-
-
-

un yg berdomisili di desa patokan, tapi tidak sekolah..


PENCATATAN CATCH UP CAMPAIGN MEASLES - RUBELLA (MR)

TEMPAT/LOKASI IMUNISASI
DESA/KELURAHAN : PATOKAN
PUSKESMAS : SITUBONDO
TANGGAL PELAKSANA :
TAHUN :

NAMA ORANG TUA


NO NAMA ANAK UMUR ALAMAT (RUMAH)
(AYAH)
1A 13 THN AA patokan
2B 13 THN BB patokan
3C 13 THN CC patokan
4
5
6
7
8
9
10

PENDATAAN DI DASA WISMA.


yg masuk data disini adalah anak usia 13 - 15 tahun asal domisili desa patokan, tap
patokan.
1. anak A, B dn C tidak masuk sasaran desa patokan, ini hanya entry data by name

Jumlah Pemakaian
Vaksin :
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box :
FORM 1
Pos Pelayanan

KET KETERANGAN
TGL IMUNISASI
TEMPAT SEKOLAH SKRINING PRA VAKSINASI
Kls 7 (SMPN 1 PANJI)
Kls 7 (SMK 1 Panji)
Kls 7 (SMK Ibrohimy sukorejo)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)

hun asal domisili desa patokan, tapi tempat sekolah berada luar wilayah desa

okan, ini hanya entry data by name by addres saja.


PENCATATAN CATCH UP CAMPAIGN MEASLES - RUBELLA (MR)

TEMPAT/LOKASI IMUNISASI
DESA/KELURAHAN : PATOKAN
PUSKESMAS : SITUBONDO
TANGGAL PELAKSANA :
TAHUN :

NAMA ORANG TUA


NO NAMA ANAK UMUR ALAMAT (RUMAH)
(AYAH)
1A 13 THN AA Panarukan
2B 13 THN BB Panji
3C 13 THN CC Olean
4
5
6
7
8
9
10

PENDATAAN DI SEKOLAH
yg masuk data disini adalah anak usia 13 - 15 tahun yang tempat sekolah berada dlm
domisili siswa tsb.
1. anak A, B dn C masuk sasaran desa patokan.

Jumlah Pemakaian
Vaksin :
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box :
FORM 1
Pos Pelayanan

KET KETERANGAN
TGL IMUNISASI
TEMPAT SEKOLAH SKRINING PRA VAKSINASI
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)
Kls 7 (SMPN 1 SITUBONDO)

hun yang tempat sekolah berada dlm wilayah desa patokan, tanpa melihat asal
PENCATATAN CATCH UP CAMPAIGN MEASLES - RUBELLA (MR)

TEMPAT/LOKASI IMUNISASI
DESA/KELURAHAN : PATOKAN
PUSKESMAS : SITUBONDO
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :

NAMA ORANG TUA


NO NAMA ANAK UMUR ALAMAT (RUMAH)
(AYAH)
1A 13 THN AA Patokan utara
2B 14 THN BB Patokan utara
3C 15 thn CC Patokan utara
4
5
6
7
8
9
10

PENDATAAN DI DASA WISMA


yg masuk data disini adalah anak usia 13 - 15 tahun yg berdomisili di desa patoka
1. anak A, B dn C masuk sasaran desa patokan.

Jumlah Pemakaian
Vaksin :
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box :
FORM 1
Pos Pelayanan

KET KETERANGAN
TGL IMUNISASI
TEMPAT SEKOLAH SKRINING PRA VAKSINASI
-
-
-

un yg berdomisili di desa patokan, tapi tidak sekolah..


JML SASARAN MR
NO DESA
9 - 59 Bln 5-6 Thn 7-12 Thn 13 - 15 Thn 1 januari
1 2 februari
2 3 maret
3 4 april
4 5 mei
5 6 juni
6 7 juli
7 8 agustus
9 september
KET : 10 oktober
Kolom C = jml balita kelahiran November 2016 - September 2012 11 november
Kolom D = Jml anak TK di suatu wilayah 12 desember
Kolom E = Jml anak SD Kls 1 - 6 di suatu wilayah
Kolom F = Jml anak SLTP Kls 7 - 9 di suatu wilayah
57