64

NURSING CARE PLANNING

Nama : Tn. Y No. Reg : 184486

mur :56 tahun Diagnosa : post op fraktur tibia
Jenis Kelamin : Laki-laki

P E R E N C A N A A N
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. 1. Nyeri Berhubungan NOC. NIC
- Pain level Pain management
dengan trauma jaringan : - Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Dapat mengetahui tingkat nyeri, lokasi
- Comfort level komprehensif termasuk lokasi, nyeri, durasi, dan factor presipitasi
DS : Pasien mengatakan : dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri
- Nyeri pada kaki kirinya 1) Mampu kualitas dan faktor presipitasi
bagian bawah mengontrol nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Dapat menentukan skala nyeri
- Nyeri menyebar dari (tahu penyebab ketidaknyamanan
telapak kaki hingga ke nyeri, mampu 3. Gunakan teknik komunikasi 3. Dengan teknik komunikasi terapeutik
lutut menggunakan terapeutik untuk mengetahui pasien dapat memaparkan nyeri yang
- Sifat keluhan terus tehnik pengalaman nyeri pasien dirasakan
menerus nonfarmakologi 4. Kaji kultur yang mempengaruhi 4. Dapat menentukan respon nyeri pasien
DO: untuk mengurangi respon nyeri
- Ekspresi wajah klien nyeri, mencari 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa 5. Untuk memperoleh perbandingan nyeri
tampak meringis bantuan) lampau
2) Melaporkan bahwa 6. Evaluasi bersama pasien dan tim 6. Analgetik menurunkan nyeri dan
-TD :120/80 nyeri berkurang kesehatan lain tentang menurunkan rangsangan saraf simpatis
mmHg dengan ketidakefektifan control nyeri masa
-N : 82 x / m menggunakan lampau
x
-P : 24 / m manajemen nyeri 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
-S : 36,5 °C 3) Mampu mengenali mencari dan menemukan dukungan
- Skala nyeri berat 7(0- nyeri (skala, 8. Control lingkungan yang dapat
 64

10) intensitas, mempengaruhi nyeri seperti suhu

frekuensi dan tanda ruangan, pencahayaan, dan
nyeri) kebisingan
4) Menyatakan rasa 9. Kurangi factor presipitasi nyeri
nyaman setelah 10. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri berkurang nyeri (farmakologi,non
farmakologi dan interpersonal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi,teknik relaksasi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evalauasi keefektifan control nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17. Monitoring menerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Hambatan mobilitas fisik NOC NIC :

2. Berhubungan dengan - Joint moement : Exercise therapy : ambulation
Kerusakan rangka active 1) Monitoring vital sign
neuromuscular - Mobility level sebelm/sesudah latihan dan lihat
DS : Pasien mengatakan : - Self care : respon pasien saat latihan
- Kaki kirinya sulit ADLs 2) Konsultasikan dengan terapi fisik
untuk digerakkan - Transfer tentang rencana ambulasi sesuai
- Aktifitas dibantu performance dengan kebutuhan
oleh keluarga 3) Bantu klien untuk menggunakan
- Makan, minum, Kriteria hasil: tongkat saat berjalan dan cegah
BAB, BAK dibantu 1) Klien meningkat terhadap cedera
keluarga dalam aktivitas 4) Ajarkan pasien atau tenaga
DO : fisik kesehatan lain tentang teknik
 64

- klien tampak sulit 2) Tidak ada ambulasi

menggerakkan kaki ortostatikhipertensi 5) Kaji kemampuan pasien dalam
kirinya 3) Komunikasi jelas mobilisasi
- tampak semua 4) Menunjukkan 6) Latih pasien dalam pemenuhan
aktivitas di bantu konsentrasi dan kebutuhan ADLs secara mandiri
oleh keluarga orientasi sesuai kemampuan
(makan,minum, 5) Pupil seimbang dan 7) Dampingi dan Bantu pasien saat
BAK,BAB) reaktif mobilisasi dan bantu penuhi
- klien tampak lemah 6) Bebas dari aktivitas kebutuhan ADLs ps.
- Ekstremitas atas kejang 8) Berikan alat Bantu jika klien
sebelah kanan 7) Tidak mengalami memerlukan.
terpasang IVFD RL nyeri kepala 9) Ajarkan pasien bagaimana
28 tpm merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.

Risiko infeksi NOC : NIC :

3. b/d kerusakan integritas  Immune Status
kulit, dan terkontaminasi  Knowledge :
dengan lingkungan luar. Infection
control
 Risk control
DS: pasien mengatakan: Setelah dilakukan
- Nyeri pada kaki
tindakan keperawatan
kirinya bagian bawah
selama…… pasien tidak
DO:
mengalami infeksi
- Terdapat bekas dengan kriteria hasil:
jahitan5cm tertutup
1) Klien bebas dari
veban pada kaki kiri
tanda dan gejala
bagian bawah post op
infeksi
2) Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
3) Jumlah leukosit
1) Pertahankan teknik aseptif
2) Batasi pengunjung bila perlu
3) Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
4) Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
5) Ganti letak IV perifer dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
6) Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
7) Tingkatkan intake nutrisi
8) Berikan terapi
antibiotik:.................................
9) Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
10) Pertahankan teknik isolasi k/p
11) Inspeksi kulit dan membran
 64

dalam batas mukosa terhadap kemerahan,

normal panas, drainase
4) Menunjukkan 12) Monitor adanya luka
perilaku hidup 13) Dorong masukan cairan
sehat 14) Dorong istirahat
Status imun, 15) Ajarkan pasien dan keluarga
gastrointestinal, tanda dan gejala infeksi
16) Kaji suhu badan pada pasien
genitourinaria dalam
neutropenia setiap 4 jam
batas normal

NOC : NIC :
4.  Kontrol Anxiety Reduction (penurunan
Ansietas berhubungan kecemasan kecemasan)
dengan  Koping 1) Gunakan pendekatan yang
Faktor keturunan, Krisis Setelah dilakukan menenangkan
situasional, Stress, perubahan asuhan selama 2) Nyatakan dengan jelas harapan
status kesehatan, ancaman ……………klien terhadap pelaku pasien
kematian, perubahan konsep kecemasan teratasi dgn 3) Jelaskan semua prosedur dan apa
diri, kurang pengetahuan dan kriteria hasil: yang dirasakan selama prosedur
hospitalisasi - Klien mampu 4) Temani pasien untuk memberikan
mengidentifikasi keamanan dan mengurangi takut
DS: Pasien mengatakan : dan 5) Berikan informasi faktual
- Cemas dengan mengungkapkan mengenai diagnosis, tindakan
keadaan penyakitnya prognosis
gejala cemas
- Berharap agar 6) Libatkan keluarga untuk
- Mengidentifikasi,
penyakitnya lekas mendampingi klien
sembuh mengungkapkan 7) Instruksikan pada pasien untuk
- Sering bertanya dan menunjukkan menggunakan tehnik relaksasi
tentang penyakitnya tehnik untuk 8) Dengarkan dengan penuh perhatian
DO: mengontol cemas 9) Identifikasi tingkat kecemasan
- Ekspresi wajah klien - Vital sign dalam 10) Bantu pasien mengenal situasi
nampak cemas batas normal yang menimbulkan kecemasan
- Klien tampak gelisah Postur tubuh, ekspresi 11) Dorong pasien untuk
wajah, bahasa tubuh mengungkapkan perasaan,
 64

dan tingkat aktivitas ketakutan, persepsi

menunjukkan
berkurangnya kecemas