ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. E dengan Kasus Cedera Kepala Berat

Di Ruangan ICU RSUD Undata Palu

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 27 November 2017
Jam masuk : Pkl. 00.15 Wita
Ruang : ICU
No. Register : 519169
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
Tanggal Pengkajian : 30 November 2017

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. E
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Buruh bangunan
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Lalombi

b. Identitas Penanggung
Nama : Tn. B
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Lalombi
Hubungan Dengan Klien : Anak
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat pengkajian :
Cedera Kepala Berat
b. Riwayat keluhan utama :
Klien post KLL pada tgl. 27 November 2017, terdapat luka lebam pada pipi
sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata. Kesadaran menurun, terdengar
suara napas tambahan (gurgling), bedrest total, infus sementara di aff karena
plebitis, gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi, terdapat akumulasi produksi
sekret pada saluran pernapasan, febris, hyperventilasi.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien rujukan dari Puskesmas Lembasada, masuk dalam keadaan tidak sadar
akibat KL. Perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada kepala kanan atas
ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm + luka robek ukuran 2
x 1 cm, lecet pada pipu kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet pada bibir atas, perdarahan dari
hidung.
d. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan.
3. Genogram
† †

† † † † †

Keterangan :

: Klien
: Laki-laki

: Perempuan

† : Meninggal
4. Observasi dan pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum klien :

klien mengalami penurunan kesadaran, cenderung untuk tidur. GCS: E2 V1 M3

b. Tanda-tanda vital :

- suhu : 38,9 ⁰C, per axilla

- Nadi : 103x/mnt cepat, kuat
- Tensi : 120/60x /mnt dilengan kiri, posisi tidur
- RR : 32 x/mnt teratur
- GCS : E2 V1 M3

5. Body of sistem
a. Pernafasan (B1 : Breath )
 Hidung: Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm, tidak ada kelainan/
krepitasi pada tulang hidung.
 Dada:
 Inspeksi : Tampak penggunaan otot-otot napas tambahan gerakan
cuping hidung (-), tidak terdengar suara nafas tambahan ronkhi,
batuk-batuk , whizziing (-) bentuk dada simetris, klien istirahat
dengan posisi terlentang atau tidur dengan tidak menggunakan bantal
 Palpasi : fremitus raba sama pada kiri dan kanan dinding dada.
 Perkusi : adanya suara sonor pada kedua paru.
 Auskultasi terdengar bunyi napas tambahan (gurgling).
 Ventilator? Intubasi?

b. Cardiovascular (B2 : Blood )

 Inspeksi: Tidak tampak gerakan iktus kordis
 Palpasi:
 Nadi: 103x/mnt
 Tensi : 120/60x /mnt
 Auskultasi : Irama cepat, reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
 Perdarahan ???
 CRT? Perfusi ???
 MAP = Mean Arterial Pressure ??
c. Persyarafan (B3 : Brain )
 Kesadaran: sopor (GCS: E2 V1 M3)
 Kepala:
 Inspeksi: Berkeringat, luka lecet pada dahi kiri dan di atas
mulut, tampak hematoma dan luka bekas hecting pada
bagian belakang kepala, perdarahan sedikit.
 Palpasi: Teraba hematoma pada daerah maxilla sebelah
kanan.
 Mata:
 Inspeksi : tidak anemis. Ada refleks cahaya, repon mata
2, tampak brill hemetoma pada kedua mata.
 Palpasi: Tidak teraba adanya peninggian bola mata
 Pendengaran: pada telinga terpasang tampon karena ada sedikit
perdarahan.
 Mulut: Luka lecet di atas bibir, gigi depan patah 1 buah
 Leher :
 Inspeksi: Ada penumpukan akumulasi sekret
 Palpasi: Tidak teraba adanya fraktur atau kelainan pada tulang
leher, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid.
 Persepsi sensori :
 Pengecapan: tidak terkaji karena klien menggunakan NGT
 Perabaan: kulit teraba panas, turgor baik, S : 38,9⁰C.
d. Perkemihan – Eliminasi urine ( B4 : bladder )
 Inspeksi : Terpasang pampers dan katter Jumlah urine 500 cc/ hari,
warna urine kuning muda.
 Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar inguinalis.
 Terapi Cairan bagaimana? Brp flash? Imput dan output 24 jam

e. Pencernaan – eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

Terpasang pampers pada klien, biasanya klien BAB 1x dalam
2hari,konsistensi BAB lunak warna kuning pekat. Pemeriksaan abdomen
tidak ada jejas, atau adanya massa, auskultasi perut berbunyi tympani dan
terdengar bising usus.
NGT ? diit apa? Jus/susu ?
 f. Tulang , otot , integumen ( B6 : bone )
 Ekstremitas Atas
 Inspeksi: Terpasang manset, tampak luka-luka lecet pada kedua
tangan, gerakan motorik tidak terkoordinasi
 Palpasi: Teraba panas, berkeringat, nadi radialis teraba

 Ekstremitas Bawah
 Inspeksi: Teampak luka lecet pada kedua kaki.
 Palpasi: Teraba panas, berkeringat, gerakan motorik 4.
6. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :
No. Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
2. Pola Metabolik Nutrisi :
- Pola Makan :
Nafsu makan Baik Makan dan minum
Frekuensi makan 3 x sehari melalui NGT,
Porsi makan 1-2 porsi habis 3 x sehari/tiap shift
Pantangan makanan Tidak ada
- Pola Minum :
Jumlah cairan/hari 7-8 gelas/hari
3. Pola Istirahat/Tidur :
Siang Jarang Bedrest total
Malam Di atas Pkl.22.00
Gangguan tidur Tidak ada
4. Pola Kebersihan diri :
Mandi 2 x sehari Dimandikan di
Sikat gigi Rajin/tiap mandi tempat tidur setiap
Cuci rambut Pakai shampoo pagi
Kebersihan kuku Baik
5. Pola Eliminasi :
- BAB :
Frekuensi 2-3 x sehari Terpasang pampers
Warna Coklat dan kateter tetap,
Konsistensi Lunak Produksi urine rata-
- BAK : rata : 500 cc/hari,
Frekuensi 4-5 x sehari warna kuning muda.
Warna Kuning
Jumlah urine
6. Pola Aktivitas Klien tidak suka
berolahraga, hanya Tidak bisa dikaji
bekerja di kebun
7. Pola Persepsi Diri
Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
(Konsep diri)
 8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat
dengan orang tua dan Tidak bisa dikaji
saudara-saudaranya
9. Pola Koping-Toleransi Klien dalam
Stress pandangan keluarga Tidak bisa dikaji
termasuk pribadi yang
penyabar dan ramah
kepada orang lain
10. Pola Nilai Kepercayaan Klien rajin shalat 5 Tidak dapat
Spiritual waktu melakukan ibadah
7. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2017
a. Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
- WBC H 29,4 3,5 – 10,0 mg/dl
- HGB H 12,9 L : 11,5 – 16,5 g/dl
- Grand H 25,5 1,2 – 8,0 mg/dl
- Mid H 1,6 0,1 – 1,5 mg/dl
- Lim % L 8,0 15,0 – 50,0 %
- Gra % H 86,7 35,0 – 80,0 %

b. Hasil Rontgen/CT-scan :
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2017
Kesan :
- Sub Dural Hematoma (SDH) tipis TB sinistra
- Fraktur maxilla dextra
- U.app frontalis sinistra

c. USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan
8. Penatalaksaan Terapi Medis :
1. Bedrest total
2. Infus NaCl 0,9 % 20 tts/menit
3. Injeksi Ceftriaxone 1 gr/8 jam/I.V
4. Injeksi Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V
5. Injeksi Ketorolak 1 ampul/8 jam/I.V
6. Injeksi Phenitoin 100 mg/8 jam/I.V
 7. Manitol 4 x 100 cc
8. Sonde Ensure 4 x 100 KCal

B. KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif : tidak dapat dikaji

2. Data Obyektif :
1. GCS : E2 V1 M3
2. TD : 120/60 mmHg, N : 103 x/menit, S : 38,9⁰C, P : 32 x/menit
3. Kesadaran menurun
4. Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran cairan sedikit
5. Teraba hematoma pada kepala dan daerah maxilla sebelah kanan
6. Terdengar bunyi napas tambahan (gugling) saat bernapas
7. Bedrest total
8. Infus sementara di aff karena plebitis
9. Gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi
10. Tampak penumpukan produksi sekret pada mulut
11. Febris
12. Terpasangn NGT
13. Terpasang kateter dan pampers
14. Terpasang O2 nasal 3 lpm
15. Berkeringat
16. Hyperventilasi
17. Kulit memerah
18. Kulit teraba panas
19. CT-scan : Sub Dural Hematoma TB sinistra, fraktur maxilla dextra, U.app
frontalis sinistra
20. WBC : 29,4 mg/dl
C. ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Tidak dapat dikaji Cedera kepala Gangguan Perfusi
DO : - Kesadaran menurun Jaringan
Kontusio
- Bedrest total
Kerusakan sel otak
- Terpasang tampon
pada telinga kanan, Gangguan autoregulasi
ada pengeluaran
Aliran darah ke otak ↓
cairan
O2 ↓
- Hyperventilasi
- Teraba hematoma Ggn metabolisme
pada daerah belakang
As. Laktat ↑
kepala dan maxilla
Oedema otak
sebelah kanan
- CT-scan : Sub Dural Ggn Perfusi jaringan
Hematoma TB
sinistra, fraktur
maxilla dextra, U.app
frontalis sinistra
- Febris, S : 38,9⁰C
- N : 103 x/menit
DS : Tidak Bisa dikaji Cedra kepala Ketidaksfektifan
DO : - Bedrest total bersihan jalan napas
kontusio
- Terdengar bunyi
edema/hemoragik
napas tambahan
(gurgling) Defisit Motorik
 - Hyperventilasi Defisit refleks motorik
- P : 32 x/menit
Refleks batuk ↓

Ggn Bersihan jalan

napas

DS : Tidak bisa dikaji Cedera kepala Hypertermi

DO : - Bedrest total
- Terpasang tampon
pada telinga, ada Oedema otak/hemoragik
pengeluaran cairan
- Tampak bekas hecting
pada belakang kepala Penekanan pada
- Kulit memerah hypothalamus
- Teraba panas
- Hyperventilasi
Termoregulasi terganggu
- S : 38,9⁰C
- N : 103 x/menit
- WBC :29,4 mg/dl
Febris menetap

Hypertermi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MA ALAH

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d hemoragi pada daerah subdural
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi sekret
3. Hypertermi b/d penekanan pada daerah hypothalamus