SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : Muhammad Alfi Bahrul Fanani

Tempat/Tanggal Lahir : Bontang, 16 Mei 1998

NIK : 6474021605980003

Jurusan : Teknik Mesin

Program Studi : D4 Teknik Mesin Produksi dan Perawatan

Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Samarinda

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang
Narkotika, Zat Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal yang bersangkutan seperti yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia

Dengan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa dipengaruhi pihak lain dan
menanggung segala akibat dan resiko yang berkaitan dengan pernyataan ini.

Samarinda, 05 Juni 2018

Yang membuat pernyataan,

Muhammad Alfi Bahrul Fanani

NIM. 16 641 074

Yth. DIREKTUR POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA
cq. PEMBANTU DIREKTUR III
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo Kampus Gunung Lipan Samarinda
Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya peluang penerimaan beasiswa dan bantuan biaya pendidikan
periode tahun 2018, saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Muhammad Alfi Bahrul Fanani
Tempat / Tanggal Lahir : Bontang, 16 Mei 1998
NIM : 16641074
Semester : II
Jurusan : Teknik Mesin
Program Studi : D4 Mesin Produksi dan Perawatan
Indeks Prestasi :-
Anak ke : 1 dari 2 bersaudara
Nomor telepon yang aktif : 082217150416
Alamat di Samarinda : Jl. APT. Pranoto, Perum. Bukit Pinang Bahari, RT. 38, Blok
D9, Kel. Sei Keledang, Samarinda
Pekerjaan : Mahasiswa
Nama Orang tua/wali : Moch. Saechoni
Penghasilan perbulan : Rp. 3.628.000,00
Nomor telepon yang aktif : 085250968358
Alamat tempat tinggal : Jl. Kenangan RT. 30, No. 38 Kec. Bontang Selatan

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan program beasiswa YPKAAR 2018 (ADARO

FOUNDATION). Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Fotokopi KTM aktif
2. Surat keterangan penghasilan orang tua/slip gaji
3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan dari instansi lain pada waktu yang
bersamaan
4. Surat pernyataan tidak terlibat narkoba
5. Fotokopi KHS Semester 1 s/d terakhir
6. Fotokopi Kartu Keluarga
7. Fotokopi slip SPP/UKT terakhir

Demikian Surat permohonan ini saya buat dan atas terkabulnya permohonan ini, saya ucapkan
terima kasih

Mengetahui, Samarinda, 05 Juni 2018

Pembantu Direktur III Yang Membuat Pernyataan
Politeknik Negeri Samarinda

Said Keliwar S.ST.Par, M.Sc Muhammad Alfi Bahrul Fanani

NIP 19970905 200212 1 001 NIM 16 641 074