BAB 3

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W
DENGAN POST SC PEB RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

Nama Mahasiswa : Kelompok 2

Fitinlia IV (113119063)
Ihda Putra N (113119075)
Trio Nofaindi (113119071 )
Tempat Praktik : R. Mawar RSUD Cilacap
Tanggal : 14 Nov 2019

VIII. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukam pada hari Kamis tanggal 14 Nov 2019 jam 09.00 WIB di ruang
Mawar RSUD Cilacap
a. Data Umum
1. Identitas Klien :
Inisial klien : Ny. wd
Umur : 30 th
Alamat : jl. perkutut
Pekerjaan : IRT
Agama : islam
Suku bangsa : jawa
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. R
Umur : 29 th
Alamat : jl. perkutut
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : islam
Hubungan dg klien : Suami

b. Riwayat kesehatan
1. Alasan masuk RS
Pasien datang ke RS dengan keluhan perut terasa kenceng-kenceng.
2. Riwayat kesehatan sekarang
 Pasien mengatakan dirujuk ke RSUD cilacap dari puskesmas kesugihan I dengan
keluhan perut terasa kenceng-kenceng, pandangan kabur, dan sakit kepala. Di
puskesmas sudah dilakukan tindakan pengobatan dan perawatan tetapi tidak ada
perubahan sehingga pasien di rujuk ke RS ini.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun sebelumnya.
4. Riwayat penyakit keluarga & genogram

Keterangan :
: pasien
: laki laki
: perempuan
: tinggal serumah
c. Data kesehatan
1. Data obstetri
Nifas hari ke 1 P 2 A 1
Menarche 13 th
Menstruasi :
Siklus 30 hari
Lama perdarahan 10 hr
Keluhan tidak ada keluhan
Status anak
No Tipe persalinan Jenis kelamin Bb lahir Komplikasi Umur anak
sekarang
1 spontan perempuan 2700 Tdk ada 5,6 th

2. Riwayat kehamilan sekarang

 Pasien mengatakan kehamilan ini tidak merasa ngidam. Mengeluh mulai 1 bulan
terakhir mengalami peningkatan tekanan darah dengan pemeriksaan tensi sebanyak
7 x.
3. Riwayat persalinan sekarang
Pasien mengatakan kepala terasa pusing, pandangan kabur sejak tgl 13 november
2019 pukul 11.00 kemudian di rujuk dari puskesmas kesugihan ke RSUD cilacap
sampai pukul 14.00 keluar cairan dari jalan lahir kemudian dilakukan tindakan
operasi SC. Pasien mengatakan kadang merasakan batuk tidak berdahak dan merasa
sesak napas.
4. Laporan operasi
Pasien mengatakan operasi dilakukan pada tanggal 13 / 11 / 2019 pada pukul
wib 15.00
5. Riwayat KB
Pasien mengatakan sebelumnya program KB menggunakan Implant
6. Rencana KB
Pasien mengatakan rencana program KB dengan Implant lagi

d. Pola Fungsional menurut Gordon

1. Pola penatalaksanaan dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan hamil dengan umur kehamilan 38 minggu,mengeluh mengalami
peningkatan tekanan darah dalam 1 minggu belakangan.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Pasien mengatakan pola makan pasien tidak terganggu baik sebelum dan sesudah
masuk rumah sakit, tidak ada riwayat alergi makanan.
3. Pola eliminasi
Pasien menggunakan DC setelah operasi SC, jumlah urine yg tertampung 1000
cc/hr, pasien belum BAB.
4. Pola aktivitas latihan
Ibu mengatakan nyeri saat beraktivitas, nyeri seperti di sayat, nyeri pada bagian
luka operasi SC diperut, skala nyeri 5, nyeri dirasakan hilang timbul.
Pola aktivitas 0 1 2 3 4
Makan minum √
Mandi √
Berpakaian √
BAK/BAB √
 mobilisasi √
Ket:
0 : mandiri
1 : dengan bantuan orang lain
2 : dengan bantuan alat
3 : dengan bantuan orang lain dan alat
4 : ketergantungan penuh
5. Pola kognitif perseptual
Pasien menggunakan bahasa sehari-hari yaitu bahasa daerah (jawa). Pasien
mengeluh nyeri pada bagian luka pasca operasi SC, dengan skala nyeri 6, nyeri
seperti ditusuk jarum, nyeri bertambah saat dibawa aktivitas/bergerak, nyeri di perut
pada luka operasi SC, nyeri hilang timbul.
6. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan ingin cepat pulih dan ingin segera pulang ke rumah supaya bisa
beraktivitas kembali bersama keluarga.
7. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidak melakukan hubungan seksual.
8. Pola mekanisme koping dan toleransi stress
Pasien mengatakan semangat dalam menjalani perawatan di RS supaya dirinya bisa
segera pulang dan bertemu dengan bayi nya dan juga keluarga di rumah.
9. Pola istirahat tidur
Pasien mengatakan selama di RS bisa tidur selama 6-7 jam dengan nyenyak, namun
kadang sesekali terbangun karena nyeri yang dirasakan di bagian perutnya.
10. Pola nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan belum bisa melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dikarenakan
dalam masa nifas.
11. Pola hubungan peran
Pasien mengatakan berperan sebagai ibu rumah tangga.

e. Data Psikososial
1. Adaptasi psikologis (reva rubin)
Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka operasi SC.
2. Bounding Attachment
 Pasca operasi SC ibu dan bayi masih terpisah dan ibu mengatakan ingin segera
bertemu dengan bayi nya untuk segera memberikan asi.

f. Pemeriksaan fisik
1. Data klinis
a. Keadaan umum : lemas, posisi semi fowler dengan bantal.
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda-tanda vital :
TD 168/107 mmhg
Suhu 36 °C
Nadi 104 x/m
RR 24 x/m

2. Pemeriksaan fisik head to toe

a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal
b. Rambut
Rambut pasien tampak bersih, warna hitam, karakter rambut lurus dan tidak
rontok.
c. Mata
Konjungtiva tidak anemis, bentuk mata simetris, sklera tidak ikterik.
d. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada luka, terdapat 2 lubang hidung, tidak ada
napas cuping hidung. Terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm.
e. Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir lembab, lidah tampak bersih, tidak ada sariawan/stomatitis.
f. Telinga
Daun telinga tampak simetris, fungsi pendengaran masih baik, tidak ada
benjolan pada telinga pasien.
g. Leher
Tidak terdapat luka, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan juga
pembesaran kelenjar getah bening.
h. Dada
 Paru : tidak terdapat luka, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada krepitasi,
expansi paru simetris, tidak ada nyeri tekan, suara napas vesikuler, tidak ada
suara napas tambahan, terdengar sonor pada perkusi paru, irama napas ireguler.
Jantung : tidak tampak iktus cordis, suara s1 s2, terdengar suara redup pada
perkusi, tidak ada nyeri tekan.
i. Payudara
Keadaan umum : areola hitam, puting susu menonjol, ASI sdh keluar.
j. Abdomen
Keadaan : lembek
Fundus uteri : tinggi 1 jari dibawah umbilikus, posisi ditengah, kontraksi
kuat/keras, diastasis rectus abdominis, panjang 10 cm, lebar 5 cm.
I : tampak ada luka jahitan/ luka pos SC dengan balutan luka.
A : terdengar suara bising usus : 10 x/m
P : terdengar suara tympany
P : ada nyeri tekan pada area operasi.
k. Genetalia
Lochea : jumlah 10 cc, warna merah (rubra), konsistensi cair, bau anyir (khas
lokhea), REEDA tidak ada, Hemoroid tidak ada.
l. Ekstremitas
Edema : tidak ada edema ekstremitas,varises tidak tampak varises, tanda
homans negatif.
m. Integumen : chloasma warna coklat.

g. Data penunjang dan terapi

Lab : 13/11/2019 (lab. Hematologi) hasil abnormal : HB 17,1 g/dL, Leukosit
17.400 /uL, hematokrit 47,5 %
Rontgen/Usg : tgl. 14/11/2019 (Ro. Thorax) hasil : cardiomegali pada inspirasi kurang
dalam, pulmo tak tampak kelainan.
Terapi : ivfd Rl, inj. Lasix 20 mg/8 j, inf. Paracetamol 500mg/8j, sp nicardipin
0,5 mcq/kgBB/jam, ondansentron 16mg/24j p-o, bisoprolol 2,5mg/24j, channa 1 tab/8j,
amlodipin 10mg/24j.
h. Data bayi
Lahir tanggal 14/11/2019 jam 15.30 berat badan 2400 gr, panjang badan 42 cm, Lingkar
Kepala 29 cm, lingkar dada 30 cm, kelainan : tidak ada kelainan