REFLEKSI KASUS

ASMA BRONKIAL
Untuk memenuhi sebagian syarat kelulusan kepanitraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Disusun Oleh:
Endah Irnanda Ulfah Gea
30101507439

Pembimbing:
dr. Agustinawati Ulfah, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

REFLEKSI KASUS

ASMA
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan
Anak di RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Oleh :

Endah Irnanda Ulfah Gea

30101507439

Purwodadi, Oktober 2019

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

(dr. Agustinawati Ulfah, Sp. A)

REFLEKSI KASUS
I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. Hadi Nur Wicaksono
Umur : 4 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kuripan 5/13 Purwodadi
Tanggal Masuk : 04 November 2019
Ruang : Seruni
No. RM : 00482799
No. Reg : 01178903
Status Pasien : Umum

ORANGTUA
Nama Ayah : Tn. W
Usia : 41 tahun
Pekerjaan : Buruh
Nama Ibu : Ny. A
Usia : 40 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan orang tua pasien dan autoanamnesis
pada tanggal 4 November 2019 jam 12.00 WIB yang dilakukan di ruang Seruni
RSUD Dr. R Soedjati Purwodadi serta didukung catatan medik.
a. Keluhan Utama
Sesak
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak disertai mengi sejak 2 hari SMRS. Pasien
 mulai sesak saat cuaca sedang hujan. Sesak dirasakan terus menerus akan tetapi
tidak sampai mengganggu kegiatan sehari-hari, anak masih dapat bermain
walaupun tidak seaktif biasanya. Anak sering mengalami sesak apabila terpapar
cuaca dingin dan hampir setiap bulan mengalami sesak nafas namun tidak
pernah seberat ini. Sesak memberat saat malam hari. Anak juga mengeluh batuk
berdahak sejak 1 hari SMRS tetapi anak tidak dapat mengeluarkan dahak.
Keluhan lain berupa pilek, demam dan penurunan berat badan disangkal.
Riwayat tertelan benda asing dan tersedak disangkal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
 Keluhan serupa : dari usia 3 bulan anak sering mengalami sesak dan
mengi setiap cuaca dingin. Sejak Agustus 2019, anak mengalami sesak ±
1-2 kali/bulan namun tidak hampir setiap minggu.
 Alergi : tidak diketahui
 Sianosis saat lahir : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Penyakit serupa : ayah pasien penderita asma berat
 Penyakit jantung bawaan : disangkal
 TBC : disangkal
a. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal
 Riwayat pemeriksaan :
Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan
ssampai kelahiran bayi.
 Riwayat penyakit selama kehamilan :
Riwayat anak lahir berat badan rendah : disangkal
Riwayat ibu menderita diabetes mellitus : disangkal
Riwayat ibu menderita hepatitis B : disangkal
Riwayat ibu menderita infeksi TB : disangkal
 Riwayat perdarahan selama kehamilan
Disangkal
 Riwayat trauma selama kehamilan
Disangkal
  Riwayat konsumsi obat :
disangkal
Kesan : Riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.
b. Riwayat Persalinan
Anak laki-laki lahir secara spontan dari ibu G2P1A0 hamil 37 minggu dengan
berat badan lahir 3700 gram. Bayi langsung menangis.

Kesan : Neonatus aterm pervaginam

c. Riwayat Pertumbuhan Anak

BB lahir : 3700 gram
PB lahir : 50 cm
BB sekarang : 14kg
TB sekarang : 90 cm
𝑘𝑔
BMI : 𝑚2 = 14/(0,9)2 = 17,28 Kg/m2

Kesan : normal (diantara -2 sampai + 2 SD)

WAZ

Kesan : Gizi baik (diantara -2 sampai + 2 SD)

HAZ

Kesan : Perawakan normal (diantara -2 sampai + 2 SD)

 WHZ

Kesan : Perawakan normal (diantara -2 sampai + 2 SD)

i. Riwayat perkembangan anak
Anak mulai bisa tengkurap pada usia 4 bulan, berjalan dan bicara pada usia 1 tahun.

Kesan : perkembangan sesuai usia

j. Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai usia. Tanpa bukti buku KMS
k. Riwayat Makan dan Minum
Diberikan ASI hingga 6 bulan. Setelah 6 bulan diberikan MPASI dimulai dengan
bubur, 8 bulan dengan makanan lembik, 12 bulan nasi tim. Makanan sehari-hari
berupa ikan, daging-dagingan, tahu, tempe, telur, sayur dan buah.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup baik
l. Riwayat Keluarga Berencana
Sekarang tidak memakai alat kontrasepsi, namun pernah memakai alat kontrasepsi
yaitu suntik 3 bulan selama 5 tahun
m. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga.
keluarga terdiri dari ayah, ibu dan 1 orang anak. Pasien dirawat di bangsal anggrek
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 04 November 2019, di bangsal Seruni
RSUD dr. Soedjati Purwodadi:
Keadaan Umum : Lemas, tampak sesak, tampak napas cuping hidung, tidak
tampak retraksi suprasternal, tidak tampak retraksi intercostal dan subcostal, tidak
sianosis.
Kesadaran : Komposmentis
a. Tanda Vital
i. Nadi : 130x/menit, reguler, isi tegangan cukup
ii. Pernapasan : 28x/menit, reguler, adekuat
iii. Suhu : 36.4 0C
b. Status Generalis
i. Kepala : DBN
- Mesosefal
- Tidak ditemukan ada masa maupun benjolan
- Warna rambut hitam tidak mudah dicabut
ii. Mata : DBN
 - Konjungtiva palpebra anemis (-/-)
- Palpebral edema (-/-)
- Sklera ikterik (-/-)
- Mata cekung (-/-)
- Reflek pupil (+/+)
- Pupil isokor
iii. Telinga : DBN
- Normotia
- Low set ear (-)
- Discharge (-)
- Nyeri tarik tragus (-)
- Nyeri tarik auricula (-)
- Nyeri ketok os. Mastoid (-)

iv. Hidung : DBN

- Warna kulit hidung seperti warna sekitarnya
- Masa atau benjolan (-)
- Secret atau darah dari hidung (-)
- Napas cuping hidung (+)
v. Mulut : DBN
- Sianosis sentral (-)
- Celah bibir (-)
- Celah langit – langit (-)
- Trush (-)
- Tonsil (T2/T3, hiperemis kripte melebar)
vi. Kulit : DBN
- Hipopigmentasi (-)
- Hiperpigmentasi (-)
- Ikterus (-) kremer II
vii. Leher : DBN
- Pembesaran KGB (-)
 - Pembesaran tiroid (-)
- Trachea terdorong (-)
viii. Thorak :
PARU-PARU
● Inspeksi : DBN

▪ Sikatrik, bekas luka operasi, kemerahan (-)

▪ Bentuk dada Normal, tidak ada dada tong

▪ Hemithorax dextra dan sinistra simetris tidak ada yang tertinggal

saat inspirasi & ekspirasi

▪ Retraksi substernal/chest indrawing (-)

▪ Retraksi suprasternal (-)

● Palpasi : DBN

▪ Benjolan atau masa (-)

▪ Nyeri tekan (-)

▪ Fremitus vocal (+/+)

● Perkusi : DBN

▪ Sonor di seluruh lapang paru

● Auskultasi :

▪ Suara dasar vesikuler (+/+)

▪ Ronki basah kasar (+/+)

▪ Wheezing (+/+)

▪ Hantaran (-/-)
JANTUNG
● Inspeksi : DBN
 Pulsasi iktus kordis tak tampak
● Palpasi : DBN
 Iktus kordis teraba linea midcalvicula sinistra ICS V
● Perkusi : DBN
  Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
2 cm ke medial
 Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
 Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dekstra
 Batas kanan bawah : ICS III-IV linea parasternal Sn
● Auskultasi : DBN
 Bunyi jantung I-II regular (+)
 Murmur (-)
 Gallop (-)
ABDOMEN
 Inspeksi : DBN
 Datar
 Tidak Ada Kemerahan
 Tidak ada Massa
 Tidak terlihat gerakan peristaltic usus
 Auskultasi : DBN
 Gerak peristaltik usus (+) 10-11 kali permenit
 Bising Aorta (-)
 Bising a. Renalis (-)
 Bising a. iliaka (-)
 Perkusi : DBN
 Lapang abdomen : Timpani
 Hepar : DBN
 Lien : DBN
 Palpasi : DBN
 Supel
 Tidak ada masa atau benjolan
 Nyeri tekan perut kanan atas (-)
 Hepar  Tidak teraba
 Lien Tidak teraba
 ix. Ekstremitas

Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium 04 November 2019 jam 11.27

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12.8 g/dL 10.7 – 14.7

Lekosit 18610/uL 5000 - 14500

Trombosit 342000/uL 217000 – 497000

Eritrosit 4.92 106/uL 3.7 – 5-7

Pemeriksaan Radiologi 05 November 2019 jam 10.00

 Cor : Batas-batas jantung normal, letak dan bentuk normal.
Pulmo :
- Tampak bercak kesuraman perihiler para kardia dx dan sn
- Corakan bronchovaskuler kasar
Diafragma dx dan sn dbn
Sinus costofrenikus dx dan sn dbn
Kesan : bronchopneumonia, cor tak membesar
IV. DAFTAR MASALAH
 Anamnesis

- Sesak dengan mengi

- batuk

- Riwayat sesak berulang tanpa mengi setelah terpapar dingi

 Pemeriksaan fisik

- Nafas cuping hidung

- Suara nafas tambahan wheezing +/+ dan ronki basah halus +/+

 Pemeriksaan penunjang

- Darah rutin : leukositosis

- Foto thoraks : gambaran bronkopneumonia

V. DIAGNOSIS BANDING
- Asma
- Bronkopnumonia
- TB Paru
VI. DIAGNOSIS KERJA
- Asma persisten ringan
VII. INISIAL PLAN
INITIAL PLAN DIAGNOSIS
 Uji fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter

INITIAL PLAN TERAPI

 Pemberian O2 kanul 2liter/menit
 Infus D5 ½ NS 10 tpm
 Injeksi Amoxan 300 mg 4x1
 Injeksi metilprednisolone ¼ ampul 2x1
 Nebul : ventolin 1 ampul & Flxotide 1 ampul : 2 x 1
 Mucos syrup 3x1 cth p.o
INITIAL PLAN MONITORING
 HR, Nadi (isi dan tegangan), RR, Suhu

INITIAL PLAN EDUKASI

 Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa anak mengalami kelainan
pada jantung yang membutuhkan pengawasan dan pengobatan yang tepat.
 Menjelaskan bahwa anak perlu melakukan tirah baring dengan posisi
setengah duduk untuk mengurangi sesak.
 Menjelaskan bahwa anak memiliki kemampuan yang terbatas dalam
menjalani kegiatan sehari-hari dan perlu diawasi apabila anak sesak

VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad sanam : dubia ad malam
Qua ad fungsional : dubia ad bonam
 IX. Follow up
Tanggal Keadaan Klinis Program Terapi / Tindakan
04/11/2019 S: sesak (+), batuk pilek(+)  Pemberian O2 kanul 2liter/menit
O:
 Infus D5 ½ NS 10 tpm
KU: sadar, lemes tampak sesak, tampak
nafas cuping hidung  Injeksi Amoxan 300 mg 4x1
Tanda vital:  Injeksi metilprednisolone ¼
HR: 100x/menit
ampul 2x1
RR: 40x/menit
T: 36oC  Nebul : ventolin 1 ampul &
Pulmo: Flxotide 1 ampul : 2 x 1
SD Vesikular +/+, ronki +/+,
 Mucos syrup 3x1 cth p.o
wheezing +/+
Cor:
BJ I-II regular, murmur (-)
Ekstremitas : akral hangat ++/ ++
A:
Asma persisten ringan
05/11/2019 S: sesak (+), batuk pilek(+)  Pemberian O2 kanul 2liter/menit
O:
 Infus D5 ½ NS 10 tpm
KU: sadar, lemes tampak sesak, tampak
nafas cuping hidung  Injeksi Amoxan 300 mg 4x1
Tanda vital:  Injeksi metilprednisolone ¼
HR: 100x/menit
ampul 2x1
RR: 32x/menit
T: 36,5oC  Nebul : ventolin 1 ampul &
Pulmo: Flxotide 1 ampul : 2 x 1
SD Vesikular +/+, ronki +/+,
 Mucos syrup 3x1 cth p.o
wheezing -/-
Cor:
BJ I-II regular, murmur (-)
Ekstremitas : akral hangat ++/ ++
A:
Asma persisten ringan
06/11/2019 S: batuk pilek(+)  AFF O2
O:
 Infus D5 ½ NS 10 tpm
KU: sadar, lemes tampak sesak, tampak
nafas cuping hidung  Injeksi Amoxan 300 mg 4x1
Tanda vital:
 HR: 110x/menit  Injeksi metilprednisolone ¼
RR: 28x/menit ampul 2x1
T: 36,1oC
Pulmo:  Nebul : ventolin 1 ampul &
SD Vesikular +/+, ronki +/+, Flxotide 1 ampul : 2 x 1
wheezing -/-  Mucos syrup 3x1 cth p.o
Cor:
BJ I-II regular, murmur (-)
Ekstremitas : akral hangat ++/ ++
A:
Asma persisten ringan
07/11/2019 S: -  Infus D5 ½ NS 10 tpm
O:
 Injeksi Amoxan 300 mg 4x1
KU: sadar, lemes tampak sesak, tampak
nafas cuping hidung  Injeksi metilprednisolone ¼
Tanda vital: ampul 2x1
HR: 100x/menit
 Mucos syrup 3x1 cth p.o
RR: 25x/menit
T: 36,2oC
Pulmo:
SD Vesikular +/+, ronki +/+,
wheezing -/-
Cor:
BJ I-II regular, murmur (-)
Ekstremitas : akral hangat ++/ ++
A:
Asma persisten ringan