PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGKALAN
Jl. Teuku Umar I/47 Bangkalan (031) 3098146
E-mail : puskesmasbangkalan@gmail.com
BANGKALAN KodePos 69116

KUESIONER SURVEY

Responden yang terhormat,

Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak / Ibu untuk mengisi dan melengkapi daftar pernyataan
atas “Survey Kebutuhan Dan Harapan Masyarakat Di UPTD Puskesmas Bangkalan”. Oleh
karena itu kepada respon dan saya mengharapkan :
1. Bapak / Ibu dapat menjawab setiap pernyataan dengan sejujur-jujurnya. Dan perlu
diketahui bahwa tidak ada jawaban benar atau salah pada jawaban yang ada pada setiap
butir pernyataan kuesioner ini.
2. Pilihlah jawaban dengan memberi tanda checklist (√) pada salah satu jawaban yang paling
sesuai. Penilaian ini dapat dilakukan berdasarkan skala berikut ini:
Jawaban Sangat Tidak Setuju (STS) : 1
Jawaban Tidak Setuju (TS) :2
Jawaban Setuju (S) :3
Jawaban Sangat Setuju (SS) :4
3. Isilah tanda titik sesuai harapan dan kebutuhan yang ada di pertanyaan ini.
4. Identitas Responden
Nama :
JenisKelamin : Pria Wanita
PendidikanTerakhir : a. TidakSekolah b. SD
c. SLTA/sederajat d. SMU/Sederajat
e. S1 / S2
Status Perkawinan : kawin / belum kawin
Jenis Pekerjaan :
a. Tidak Bekerja
b. Wirausaha
c. Swasta
d. Petani
e. Nelayan
f. PNS/ASN
g. Purna tugas
 Penilaian
Pernyataan
No 4 3 2 1
SS S TS STS
JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
Pemeriksaan kesehatan umum dibutuhkan masyarakat saat
1
berkunjung ke puskesmas Bangkalan
Pemberian rujukan dan rujuk balik dibutuhkan masyarkat saat pasien
2
membutuhkan rujukan dari puskesmas Bangkalan
Pemeriksaan mata dan telinga di puskesmas Bangkalan dapat
3
dilakukan di unit pemeriksaan umum
Konseling tentang penyakit pasien masih sangat diharpkan oleh
4
pasien dan keluarga pasien
Saya berharap di unit pemeriksaan umum diadakan pelayanan
5
tentang………………
JENIS PELAYANAN GIGI DAN MULUT
Dokter gigi dapat melakukan pencabutan gigi sulsu dan
1
pencabutan gigi dewasa
Dokter gigi dan perawat gigi melakukan konseling tentang
2
penyakit gigi yang diderita pasien
Dokter gigi dan perawat gigi melakukan rujukan sesuai dengan
3
diagnose penyakit gigi kerumah sakit
Dokter gigi dapat melakukan tindakan pembersihan karang gigi
4.
pada pasien
Saya berharap di unit pemeriksaan gigi dan mulut diadakan
5
pelayanan tentang………………
AKSES PUSKESMAS
Nama petugas dan nama ruangan yang jelas sangat dibutuhkan
1
di Puskesmas Bangkalan
Informasi tentang Jarak dan lokasi puskesmas Bangkalan harus
2
jelas dan mudah dipahami
Alur pelayanan di tiap unit harus mudah dimengeti oleh semua
3
pengguna layanan puskesmas Bangkalan
Saya berharap semua masyarkat Kecamatan Bangkalan
4 mendapat pelayanan yang ada di puskesmas yang mudah dan
terjangkau oleh semua lapisan masyarakat
Agar masyarakat mudah mendapatkan pelayanan dari
5 puskesmas bangkalan, saya berharap
…………………………………..
SARANA DAN PRASARANA
Perlunya televise dan audio pada ruang tunggu pasien di
1
puskesmas Bangkalan
Adanya alat kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan di
2
masing-masing unit pelayanan
Adanya rasa aman dan nyaman di lingkungan puskesmas
3
Bangkalan
Perlunya taman bermain anak selama proses menunggu
4
pelayanan di puskesmas Bangkalan.
Tidak terganggunya/tidak adanya masalah air dan listrik selama
5
proses pelayanan
Masyarakat membutuhkan sarana dan prasarana
6
…………….agar pelayanan puskesmas Bangkalan menjadi
lebih baik
 LANSIA
Saya membutuhkan Penyuluhan tentang kesehatan lansia untuk
1.
meningkatkan pengetahuan lansia tentang kesehatan lansia
Saya membutuhkan adanya posyandu lansia di lingkungan
2
tempat tinggal saya
Penyuluhan mengenai manfaat posyandu lansia sangat saya
3 perlukan agar dapat menambah wawasan/pengetahuan saya
tentang posyandu lansia
Dalam rangka meningkatkan kemampuan kader tentang
4 pelaksnaan posyandu lansia saya membutuhkan pelatihan kader
posyandu lansia
Dalam penyelenggaraan kegiatan program kesehatan lansia
5 saya berharap ada
kegiatan……………………………………….