Form Anak - Ners 2019
Form Anak - Ners 2019
STIKes Hafshawaty
NIM :
Pesantren Zainul Hasan Probolinggo
FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : ……………………………………………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia : ……………………………………………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
4. A g a m a : ……………………………………………………………………
5. Pendidikan : ……………………………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………………………
7. Tgl masuk : ...................................... (jam ............)
8. Tgl pengkajian : ……………………………………………………………………
9. Diagnosa medik : ……………………………………………………………………
10. Rencana terapi : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : ……………………………………………………………
e. A g a m a : ……………………………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………………………
2. Ibu
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: ……………………………………………………………
e. Agama : ……………………………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………………………
Ket :
V. Riwayat Psikososial
¤ Anak tinggal bersama : ................................................
¤ Lingkungan rumah : ................................................
¤ Pengasuh anak : ................................................
VI. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : ................................................
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ................................................
- Perasaan orang tua saat ini : ................................................
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : ................................................
- Yang akan tinggal dengan anak : ................................................
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
b. Pola Nutrisi :
Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
c. Pola Cairan :
Sebelum sakit :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Saat Sakit :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
d. Pola Aktivitas
Sebelum sakit :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Saat Sakit :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
10. Telinga
15. Jantung
………..…,…………………20.....
Mahasiswa
………………………………...