DEPARTEMEN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDRAL BINA PELAYANAN

MEDIK RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

PROJUSTITIA Padang, 26 Desember 2019

VISUM ET REPERTUM
No.

Yang bertandatangan dibawah ini, dr. Taufik Hidayat dokter spesialis Forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari
............................... dengan surat nomor................. tertanggal............, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh enam Desember tahun dua ribu sembilan belas pukul
dua lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M.
Djamil telah dilakukan pemeriksaan dengan nomor registrasi 01.07.18.66 yang menurut surat
permintaan Visum et Repertum tersebut adalah :---------------------------------
Nama : Syafrizal-------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------
Umur : 38 tahun-------------------------------------------------------------------
Alamat : Gurun Laweh Lubuk Begalung----------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------
1. Pasien datang dalam keadaan sadar , dengan keadaan umum sakit sedang--------------------
2. Menurut keterangan korban, pada Minggu tanggal dua puluh dua Desember tahun dua ribu
sembilan belas pukul enam belas nol nol Waktu Indonesia Barat, korban sedang memanjat
atap rumah, tiba-tiba korban terjatuh dengan posisi miring ke arah kiri dengan paha kiri
terlebih dahulu menyentuh tanah dan tangan kiri menumpu badan. Korban sempat dibawa
ke tempat urut dan di beri daun-daunan serta dibalut. Kemudian pada tanggal dua puluh
enam Desember tahun dua ribu Sembilan bilas, korban dibawa ke Rumah Sakit Umum Pusat
Dr. M.Djamil Padang -----------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pasien ditemukan :--------------------------------------------------------------------------------
a. Tidak ditemukan luka pada tubuh korban.-----------------------------------------------------
4. Pada pemeriksaan penunjang:--------------------------------------------------

a. Pemeriksaan foto polos dada dengan hasil tidak ada kelainan.------------------------------

 VeRNo.
Halaman 2 dari 2 halaman

b. Pemeriksaan foto polos panggul dan tungkai dengan hasil patah paha kiri----------------
e. Pada pasien dilakukan:---------------------------------------------------------------------------------
a. Penarikan tulang ke posisi semula--------------------------------------------------------------
f. Pasien dirawat di bagian bedah------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur tiga puluh
delapan tahun ini, ditemukan patah tulang paha kiri akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut
menyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian untuk
sementara waktu-----------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Padang, 26 Desember 2019
An. Dirut RSUP Dr. M. Djamil.
Padang.
Dokter yang Memeriksa

dr. Taufik Hidayat Sp.F

NIP. 198309222009121005