FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON DEKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………………………

Pangkat / golongan :………………………………………………. / ……………………

Pendidikan terakhir :……………………………………………………............................

Jabatan akademik : ………………………………………………………………………

Menyatakan, untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon (Balon) Dekan Fakultas Teknik
Universitas Negeri Gorontalo Masa Jabatan Tahun 2019 – 2023.
Bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Surat pernyataan (bermaterai 6000) kesediaan menjadi bakal calon Dekan.

2. Memiliki pengalaman manajerial di lingkungan Universitas Negeri Gorontalo paling rendah
sebagai Ketua/Sekertaris Jurusan/Bagian, Ketua/Sekertaris Program Studi atau Kepala Pusat Studi
paling singkat 2 (dua) tahun dibuktikan dengan SK Rektor UNG.
3. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter.
4. Surat keterangan bebas Narkotika, precursor, dan zat adiktif lainnya.
5. Surat pernyataan belum pernah dijatuhi sanksi hukuman disiplin PNS tingkat sedang atau berat.
6. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memiliki kekuatan hukum tetap
7. Surat Pernyataan tidak pernah melakukan plagiat yang mendapatkan sanksi dari Rektor atau
Menteri.
8. Surat pernyataan tidak merangkap jabatan didalam atau di luar Universitas sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
9. Surat pernyataan kesediaan membuat dan menyerahkan laporan harta kekayaan Pejabat Negara ke
Komisi Pemberantasan Korupsi.
10. Fotokopi KTP, Kartu Pegawai (Karpeg), SK Jabatan Fungsional terakhir, Ijazah terakhir (S3) dan
DP3 atau Penilaian Prestasi Kerja 2 (dua) tahun terakhir.
11. Pas photo terbaru (berwarna dengan latar biru) ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar beserta soft
copy.

Demikian pernyataan pendaftaran ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gorontalo, ……………………………2019
Pendaftar,

Materai 6000

…………………………………………..
Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar
 Form 1

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON DEKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………....
Pangkat / golongan : ………………………………………………. / ……………………
Pendidikan terakhir : ……………………………………………………............................
Jabatan akademik : ………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi bakal calon Dekan Fakultas
Teknik Universitas Negeri Gorontalo periode 2019 – 2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gorontalo,……………………2019
Pembuat pernyataan,

Materai 6000,-

…………………………………………..
Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar
 Form 2

PERNYATAAN PENGALAMAN MANAJERIAL

DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………....
Pangkat / golongan : ………………………………………………. / ……………………
Pendidikan terakhir : ……………………………………………………............................
Jabatan akademik : ………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki pengalaman manajerial, sebagai

berikut :

No Jabatan Manajerial Unit Kerja Periode No. SK *

1.

2.

3.

4.

5.

*bukti dilampirkan
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Gorontalo, …………………………2019
Pembuat pernyataan,

Materai 6000,-

…………………………………………..
Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar
 Form 3

PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI SANKSI HUKUMAN DISIPLIN PNS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………....
Pangkat / golongan : ………………………………………………. / ……………………
Pendidikan terakhir : ……………………………………………………............................
Jabatan akademik : ………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi sanksi hukuman disiplin PNS tingkat sedang
atau berat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gorontalo, ………………………2019
Pembuat pernyataan,

Materai 6000,-

…………………………………………..
Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar
 Form 4

PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………....
Pangkat / golongan : ………………………………………………. / ……………………
Pendidikan terakhir : ……………………………………………………............................
Jabatan akademik : ………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya tidak pernah melakukan plagiat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gorontalo,…………………………2019
Pembuat pernyataan,

Materai 6000,-

…………………………………………..
Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar
 Form 5

PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP JABATAN DI DALAM/LUAR UNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………....
Pangkat / golongan : ………………………………………………. / ……………………
Pendidikan terakhir : ……………………………………………………............................
Jabatan akademik : ………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya tidak sedang menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
atau jabatan struktural di dalam atau di luar Universitas Negeri Gorontalo.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gorontalo, ……………………………2019
Pembuat pernyataan,

Materai 6000,-

…………………………………………..
Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar
 Form 6

PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBUAT DAN MENYERAHKAN LAPORAN HARTA

KEKAYAAN PEJABAT NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………....
Pangkat / golongan : ………………………………………………. / ……………………
Pendidikan terakhir : ……………………………………………………............................
Jabatan akademik : ………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya bersedia membuat dan menyerahkan Laporan Harta Kekayaan
Pejabat Negara ke Komisi Pemberatasan Korupsi setelah terpilih.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gorontalo, ………………………2019
Pembuat pernyataan,

Materai 6000,-

…………………………………………..
Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar