PENILAIAN MUTU PELAYANAN

Puskesmas : Kayangan
Kabupaten : Lombok Utara
SKALA 3 SKALA 2
NO JENIS KEGIATAN NILAI 10 NILAI 7
1 DROP OUT PELAYANAN ANC ( K1-K4 ) < 10 % 11-20 %
2 PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN > 80 % 70-79 %
3 PENANGANAN KOMPLIKASI RESTI/OBSTETRI >5% 4 - 4,9 %
4 ERROR RATE PEMERIKSAAN BTA <5% 6-10 %
5 ERROR RATE PEMERIKSAAN DARAH MALARIA <5% 6-10 %
6 KEPATUHAN TERHADAP STANDAR ANC 81 - 100% 51-80 %
7 KEPATUHAN TERHADAP STANDAR PEMERIKSAAN TB PARU 81-100 % 51-80 %
8 TINGKAT KEUASAN PASIEN THDP PELAYANAN PKM 81-100 % 51-80 %
JUMLAH

Catatan penilaian :
1 Nilai mutu kegiatan dihitung sesuai dengan hasil pencapaian/cakupan kegiatan
di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai.
2 Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh
masing-masing daerah sesuai kesepakatan bersama
3 Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel.
4 Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu.
5 Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi : Kayangan, ……………
Baik = nialai rata rata > 8,5 Kepala UPTD Puskesm
Sedang = nialai rata rata 5,5 - 8,4
Kurang = nilai rata rata < 5,5

( Y A R T I P, Am
NIP. 19661231 198

PENILAIAN MUTU PELAYANAN TAHUN 2013

Puskesmas : Kayangan
Kabupaten : Lombok Utara
SKALA 3 SKALA 2
NO JENIS KEGIATAN
NILAI 10 NILAI 7
1 DROP OUT PELAYANAN ANC ( K1-K4 ) 4,2%
2 PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN 93.4%
3 PENANGANAN KOMPLIKASI RESTI/OBSTETRI 88,5%
4 ERROR RATE PEMERIKSAAN BTA 3%
5 ERROR RATE PEMERIKSAAN DARAH MALARIA 10%
6 KEPATUHAN TERHADAP STANDAR ANC 108%
7 KEPATUHAN TERHADAP STANDAR PEMERIKSAAN TB PARU 90%
8 TINGKAT KEPUASAN PASIEN THDP PELAYANAN PKM 75%
JUMLAH

Catatan penilaian :
1 Nilai mutu kegiatan dihitung sesuai dengan hasil pencapaian/cakupan kegiatan
di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai.
2 Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh
masing-masing daerah sesuai kesepakatan bersama
3 Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel.
4 Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu.
5 Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi : Kayangan, ……………
Baik = nialai rata rata > 8,5 Kepala UPTD Puskesm
Sedang = nialai rata rata 5,5 - 8,4
Kurang = nilai rata rata < 5,5

( Y A R T I P, Am
NIP. 19661231 198
ENILAIAN MUTU PELAYANAN
: Kayangan
: Lombok Utara
SKALA 1 NILAI AKHIR
NILAI 4
> 20 %
< 70%
<4%
> 10 %
> 10 %
< 50%
< 50%
< 50%

Kayangan, ………………… 2013

Kepala UPTD Puskesmas Kayangan

( Y A R T I P, Amd.Kep )
NIP. 19661231 198803 1 351

AN MUTU PELAYANAN TAHUN 2013

SKALA 1
NILAI AKHIR
NILAI 4
10
10
10
10
7
10
 10
7
74

10.57
BAIK

Kayangan, ………………… 2013

Kepala UPTD Puskesmas Kayangan

( Y A R T I P, Amd.Kep )
NIP. 19661231 198803 1 351
 PENILAIAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2013

PUSKESMAS : Kayangan
KABUPATEN : Lombok Utara
NO JENIS VARIABEL SKALA 1, SKALA 2,
NILAI 4 NILAI 7

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1 Membuat data Pencapaian/ Cakupan kegiatan pokok tahun lalu sebagian < 50 % sebagai 50 %- 80 %
2 Menyusun RUK melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan prioritas Ya, bbrp ada analisa prmsn sbgn ada analisis prmsn
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sbgn kecil terinci sebagain besar
4 Melaksanakan mini Lokakarya bulanan < 5 kali setahun 5 - 8 kali setahun
5 Melaksanakan mini Lokakarya Triwulanan ( lintas Sektor < 2 kali setahun 2 - 3 kali setahun
6 Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke Kab/ Kota tpt wkt < 6 kali 6 -9 kali setahun
7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali setahun 6 -8 kali setahun

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

1 Membuat kartu Inventaris dan menempatkan di masing-masing ruangan < 60 % ruang 61 - 80 % ruang
2 Melaksanakan Up dating daftar Inventaris alat < 3 kali setahun 4-6 kali setahun
3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap Unit Pelayanan beberapa unit sebagain besar
4 Membuat Kartu Stok untuk setiap jenis obat/bahan digudang obat secara rutin ada, Beberapa item obat sebagaian besar item obat
5 Menerapkan FIFO dan FEFO ada, beberapa item obat sebagaian besar item obat

III MANAJEMEN KEUANGAN

1 Membuat catatan bulanan uang masuk keluar dalam buku kas Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan
2 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
1 Membuat daftar/ catatan kepegawaian petugas ada, bbrp pegawai ada, sebagaian besar peg
2 Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas ada, bbrp petugas ada, sebagaian besar ptgs
3 Membuar rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang dan tgg jwb ada, bbrp petugas ada, sebagaian besar ptgs
4 Membuat penilaian DP3 ada, bbrp petugas ada, sebagaian besar ptgs
 JUMLAH

Catatan Cara perhitungan :

Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian. Kayangan, ………………… 2013
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen Kepala UPTD Puskesmas Kayangan
Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :
Baik = nialai rata rata > 8,5
Sedang = nialai rata rata 5,5 - 8,4
Kurang = nilai rata rata < 5,5

( Y A R T I P, Amd.Kep )
NIP. 19661231 198803 1 351

PENILAIAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2013

PUSKESMAS : Kayangan
KABUPATEN : Lombok Utara
NO JENIS VARIABEL SKALA 1, SKALA 2,
NILAI 4 NILAI 7

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1 Membuat data Pencapaian/ Cakupan kegiatan pokok tahun lalu sebgn 50 %- 80 %
2 Menyusun RUK melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan prioritas sbgn ada analisis prmsn
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap
4 Melaksanakan mini Lokakarya bulanan 8 kali setahun
5 Melaksanakan mini Lokakarya Triwulanan ( lintas Sektor 4 kali setahun
6 Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke Kab/ Kota tpt wkt 6 -9 kali setahun
7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
1 Membuat kartu Inventaris dan menempatkan di masing-masing ruangan < 60 % ruang
2 Melaksanakan Up dating daftar Inventaris alat < 3 kali setahun
3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap Unit Pelayanan
4 Membuat Kartu Stok untuk setiap jenis obat/bahan digudang obat secara rutin
5 Menerapkan FIFO dan FEFO

III MANAJEMEN KEUANGAN

1 Membuat catatan bulanan uang masuk keluar dalam buku kas
2 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
1 Membuat daftar/ catatan kepegawaian petugas
2 Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas
3 Membuar rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang dan tgg jwb
4 Membuat penilaian DP3

JUMLAH

Catatan Cara perhitungan : Kayangan, ………………… 201

Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian. Kepala UPTD Puskesmas Kayan
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :
Baik = nialai rata rata > 8,5
Sedang = nialai rata rata 5,5 - 8,4 ( Y A R T I P, Amd.Kep )
Kurang = nilai rata rata < 5,5 NIP. 19661231 198803 1 351
AJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2013

: Kayangan
: Lombok Utara
SKALA 3, HSL
NILAI 10

semua 100 %
slrh ada analisis mslh
terinci semuanya
9 - 12 kali setahun
4 kali setahun
10 - 12 kali setahun
9 - 12 kali setahun

81 - 100% ruang
tiap bulan
seluruhnya
seluruh item obat
seluruh item obat

Ya, setiap bulan

Ya, setiap bulan

ada, semua pegawai

ada, semua petugas
ada, semua petugas
ada, semua petugas
 Kayangan, ………………… 2013
Kepala UPTD Puskesmas Kayangan

( Y A R T I P, Amd.Kep )
NIP. 19661231 198803 1 351

AJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2013

: Kayangan
: Lombok Utara
SKALA 3, HSL
NILAI 10

7
7
terinci semuanya 10
9 - 12 kali setahun 10
7
7
9 - 12 kali setahun 10
 4
4
seluruhnya 10
seluruh item obat 10
seluruh item obat 10

Ya, setiap bulan 10

Ya, setiap bulan 10

ada, semua pegawai 10

ada, semua petugas 10
ada, semua petugas 10
ada, semua petugas 10

156

8.7
Baik
Kayangan, ………………… 2013
Kepala UPTD Puskesmas Kayangan

( Y A R T I P, Amd.Kep )
NIP. 19661231 198803 1 351
 Target sasaran Pencapaian/ Cakupan Tinkat Pencapaian/Tk. Cakupan

No Jenis Kegiatan Sasaran Satuan % Abs % Abs Sub Variabel (%) Variabel (%)

P2M
 Keterangan

P2M
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2013

PUSKESMAS : KAYANGAN
KABUPATEN : LOMBOK UTARA Tingkat
TARGET PENCAPAIAN Pencapaian
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SATUAN SUB
% ABS % ABS VARIABEL

(8/3X
(5X 3) 100)
( 8 / 6 X 100)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. UPAYA KESEHATAN WAJIB

A PROMOSI KESEHATAN 50.1

1. Penyuluhan perilaku hidup bersih dan sehat pada

a. Rumah Tangga 11766 Rumah 65% 7648 40.3 4,744 62.0

b. Institusi Pendidikan ( Sekolah ) 34 Sekolah 100% 34 100 34 100

c. Institusi Sarana Kesehatan 15 Sarkes 100% 15 100 15 100

d. Institusi TTU 131 lokasi 100% 131 63 83 63.4

e. Institusi Tempat Kerja 2 Institusi 100% 2 50 1 50.0

f. Cakupan Desa Siaga Aktif 8 Desa 100% 8 100 8 100.0

g.Cakupan Rumah Tangga Sehat 112 RT 65% 73 21 23 31.6

2. Bayi Mendapat ASI Eksklusif 951 Bayi 100% 951 95.3 906 105.8

3. Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan

bersumber masyarakat
a. Posyandu Pratama ( Baru ) 84 posyandu 80% 67 17 14 20.8

b. Posyandu Madya 84 posyandu 80% 67 73 61 90.8

c. Posyandu Purnama 84 posyandu 80% 67 11 9 13.4

d, Poskestren 4 Pos 100% 4 50 2 50.0

e. Poskesdes 8 Desa 100% 8 100 8 100.0

4. Penyuluhan NAPZA 5 kelompok 100% 5 40 2 40.0

B KESEHATAN LINGKUNGAN 77.7

1. Penyehatan AIR
a. Inspeksi Sanitasi sarana Air Bersih 792 sarana 79% 626 44.9 356 56.9

b. Pembinaan kelompok masyarakat /

kelompok pemakai Air 0 kelompok 79% 0 0

c. Pengambilan Sampel Air 0 SAB 79% 0 0

d. Kaporitisasi Terpadu 500 SAB 79% 395 71 356 90.1

2. Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman

a. INSPEKSI Sanitasi tempat pengolahan makanan 15 sarana 80% 12 67 10 83.3

b. Pembinaan tempat pengelolaan makanan 15 sarana 80% 12 20 3 25.0

c. Inspeksi TPM TPM

3. Penyehatan tempat Pembuangan sampah dan Limbah

a. Inspeksi Sanitasi sarana Pembuangan sampah
dan limbah 48 sarana 40% 19 31 15 78.1

4. Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban

Keluarga
1. Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan 11766 Rumah 80% 9413 51.7 6087 64.7

2. CAKUPAN Pemanfaatan Jamban 11766 Sarana 80% 9413 37.5 4413 46.9

5. Pengawasan Sanitasi Tempat tempat umum

a. Inspeksi Sanitasi Temapat tempat Umum 45 sarana 70% 32 62 28 88.9

b. Sanitasi tempat umum memenuhi syarat 45 sarana 70% 32 40 18 57.1

6. Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida

 Tingkat
TARGET PENCAPAIAN Pencapaian
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SATUAN SUB
% ABS % ABS VARIABEL

(8/3X
(5X 3) 100)
( 8 / 6 X 100)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

a. Inspeksi Sanitasi Tempat pengelolaan Pestisida 0 sarana

b. Pembinaan Tempat Pengelolaan Pestisida 0 sarana

7. Pengendalina Vektor
a. Pengawasan Tempat Tempat Potensial perindukan
Vektor di Pemukiman penduduk dan sekitarnya 8 lokasi 100% 8 100 8 100.0

b. Pemeberdayaan sasaran/ kelompok/ pokja potensial

dalam upaya pemberantasan tempat perindukan
Vektor penyakit di Pemukiman penduduk dan sekitarnya 8 kelompok 100% 8 100 8 100.0

B KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB 73.54

1. Kesehatan Ibu
a. Yankes Bumil sesuai standar 1045 bumil 95% 993 102.9 1075 108.3

b. Draop Out K4- K1 1045 bumil 95% 993 93.3 975 98.2

c. Pelayanan Persalinan oleh Nakes termasuk pendamping

Persalinan dukun oleh Nakes sesuai standar 997 bulin 90% 897 84.1 838 93.4

d. Pelayanan Nifas Lengkap ( Ibu dan Neonatus sesuai

standar ( KN 3 ) 997 Bufas 95% 947 85.2 849 89.6

e. Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resti/ komplikasi 1045 bumil 20% 209 22.2 232 111.0

2. Kesehatan Bayi
a. Penanganan dan atau rujukan neonatuis Resti 951 bayi 15% 143 5.9 56 39.3

b. Cakupan BBLR di tangani 951 bayi 100% 951 0.1 1 0.1

c. Kn3 951 bayi 95% 903 83.0 789 87.3

3. Upaya Kesehatan Balita dan Anak prasekolah

a. Pelayanan Deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang
Balita ( kontak Pertama Balita ) 3794 anak 80% 3035 4.2 160 5.3

b. Pelayanan Deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang

anak Prasekolah 3794 anak 80% 3035 4.3 163 5.4

4. Upaya Kesehatan anak usia sekolah dan remaja

a. Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh Nakes
atau Tenaga terlatih/ guru UKS/ dokter Kecil 29 Sekolah 100% 29 55.2 16 55.2

b. Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja 5 Siswa SLTA/SLTP100% 5 40.0 2 40.0

c. Distribusi Obat Cacing 34 SD 100% 34 100.0 34 100.0

5. Pelayanan Keluarga Berencana

a. Akseptor KB aktif di PKM Pus

b. Akseptor MKET di PKM orang

c. Akseptor MKET dengan Komplikasi orang

d. Akseptor MKET mengalami kegagalan orang

C. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 73.3

1. Pemberian capsul vitamin A pada balita 2 kali setahun 4766 Balita 90% 4289 94.4 4501 104.9

2. Pemberian tablet besi pada ibu hamil 1034 bumil 100% 1034 100.0 1034 100.0

3. Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk pada Gakin 4766 anak 100% 4766 0.1 3 0.1

4. Balita Naik Berat Badannya 4766 anak 85% 4051 50.4 2400 59.2
 Tingkat
TARGET PENCAPAIAN Pencapaian
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SATUAN SUB
% ABS % ABS VARIABEL

(8/3X
(5X 3) 100)
( 8 / 6 X 100)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

5. Balita bawah garis merah 4766 anak 10% 477 2.5 121 25.4

6. Distribusi Kapsul Yodium 996 bumil/Bufas 100% 996 100.0 996 100.0

7. Rumah Tangga Yang Menggunakan Garam Beryodium 11766 RT 90% 10589 -

D. UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN

PENYAKIT MENULAR
1. TB. Paru 80

a. Pengobatan TB Paru ( DOTS ) BTA Positif 40037 Kss 0.20% 80 28.7 23 28.7

b. Pengobatan Penderita TB. Paru ( DOTS ) BTA Negatif

Rontegen Positif 23 Kss 100% 23 17.4 4 17.4

c. Angka kesembuhan 23 Kss 100% 23 100.0 23 100.0

d. Pengobatan Penderita TB di Luar Paru 89 Kss 100% 89 2.2 2 2.2

2. Malaria
a. Pemeriksaan Sediaan Darah pada penderita malaria klinis 40,037 Kss 3.4% 1361 32.2 438 32.2

b. penderita Malaria klinis yang diobati 438 Kss 37% 162 4.3 7 4.3

c. Penderita malaria Positif diobati sesuai standar 162 Kss 100% 162 4.3 7 4.3

d. Penderita yang terdeteksi malaria berat di PKM yg dirujuk 7 Kss 100% 7 - 0 -

e. Penderita Malaria Yang Positif 162 Kss 100.0% 162 4.3 7 4.3

3. Kusta
a. Penemuan tersangka penderita Kusta 140 jiwa 100% 140 1.4 2 1.43

b. Pengobatan penderita Kusta 2 orang 100% 2 100.0 2 100.0

c. Pemeriksaan kontak penderita 140 orang 100% 140 1.4 2 1.43

4. Pelayanan Imunisasi
a. Imunisasi DPT 1 pada Bayi 951 bayi 95% 903 118.1 1123 124.3

b. Drop Out DPT 3 - campak 951 bayi 1% 5 0.1 1 19.5

c. Imunisasi HB 1 < 7 hari 951 bayi 90% 856 93.2 886 103.5

d. Imunisasi BCG 951 bayi 95% 903 93.2 886 98.1

e. Imunisasi Campak Pada Bayi 951 bayi 90% 856 119.6 1137 132.8

f. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 1044 Anak SD 85% 887 98.1 1024 115.4

g.Imunisasi TT /DTpada anak SD kelas 2 dan 3 1999 Anak SD 80% 1599 93.7 1874 117.2

5. Diare
a. Penemuan kasus diare di PKM dan Kader 40037 Kss 10% 4,004 3.5 1,388 34.7

b. Kasus Diare ditangani di PKM dan Kader dengan oral

Rehidrasi 1388 Kss 100% 1,388 100.0 1,388 100.0

c. Kasus Diare ditangani dengan rehidrasi Intravena 0 Kss

6. Ispa
a. Penemuan kasus pnemonia dan pnemonia berat oleh
Puskesmas dan Kader 40037 Kss 10% 4,004 0.3 104 2.6

b. Jumlah Pnemonia dan pnemonia berat ditangani 104 Kss 100% 104 100.0 104 100.0

c. Jumlah Kasus Pnemonia berat / tanda bahaya yang

tangani atau dirujuk 104 Kss 100% 104 100.0 104 100.0

7. Demam Berdarah Dengue ( DBD )

a. Angka Bebas Jentik ( ABT ) 11766 RT 88% 10,354 0.1 16 0.2

b. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi 16 Kss 100% 16 62.5 10 62.5

8. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/ AIDS

a. Kasus PMS diobati jiwa

b. Klien yang mendapat Penanganan HIV / AIDS jiwa

9. Pencegahan dan penanggulangan Rabies

a. Cuci luka kasus gigitan HPR jiwa
 Tingkat
TARGET PENCAPAIAN Pencapaian
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SATUAN SUB
% ABS % ABS VARIABEL

(8/3X
(5X 3) 100)
( 8 / 6 X 100)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

b. Vaksinasi terhadapkasus gigitan HPR yang berindikasi jiwa

10. Pencegahan dan penanggulangan Filariasis dan

Schistosomiasis
a. Kasus filariasis ditangani orang

b. Prosentase pengobatan selektif schistosomiasis orang

c. Prosentase Pengobatan selektif Filariasis Buski orang

E UPAYA PENGOBATAN 50

1. Pengobatan
a. Kunjungan Rawat Jalan Umum 40037 orang 10% 4,004 4.1 1650 41.21

b. Kunjungan Rawat jalan Gigi 977 orang 100% 977 100.0 977 100.00

c. Kunjungan Rawat jalan IGD 40037 orang 5% 2,002 2.4 977 48.80

2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Haemoglobin pada ibu Hamil 3732 Spes 100% 3,732 7.98 298 7.98

b. Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD 20 Spes 100% 20 100.0 20 100.00

c. Pemeriksaan darah malaria 438 Spes 100% 438 100.0 438 100.00

d. Pemeriksaan Tes Kehamilan 3732 Spes 100% 3,732 - -

e. pemeriksaan Sputum TB 152 Spes 100% 152 100.0 152 100.00

f. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu hamil 1045 Spes 100% 1,045 5.74 60 5.74

g. Pemerikasaan Urine Lengkap 1045 Spes 100% 1,045 6.32 66 6.32

h. Pemeriksaan Darah Lengkap 3732 Spes 100% 3,732 3.11 116 3.11

i. Pemeriksaan Feces Lengkap 3732 Spes 100% 3,732 - -

j. Pemeriksaan Widal 3732 Spes 100% 3,732 1.66 62 1.66

k. Pemeriksaan Golongan Darah 3732 Spes 100% 3,732 4.77 178 4.77

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 50

A. Puskesmas dengan rawat Inap

1. BOR PKM tempat tidur Buah

2. Hari rawat inap rata-rata ( ALOS ) di PKM hari

3. ASKEP individu pada pasien rawat Inap orang

B. Upaya kesehatan usia lanjut

1. Pembinaan kelompok Usia lanjut sesuai standar 10 kelompok 100% 10 100.0 10 100.00

2. Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia

lanjut yang dibina sesuai standar 450 orang 100% 450 72.2 325 72.22

3. PMT Lansia 0 orang 0% - #DIV/0! 0 #DIV/0!

C. Upaya Kesehatan Mata/ Pencegahan kebutaan

1. Penemuan kasus di Masyarakat dan Puskesmas melalui
Pemeriksaan visus/ Refraksi orang

2. Penemuan Kasus Penyakit mata di Puskesmas orang

3. Penemuan Kasus buta Katarak pada usia > 45 tahun orang

4. Pelayanan Operasi Katarak di Puskesmas orang

D. Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan gangguan

Pendengaran
1. Penemuan kasus dan rujukan spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan fungsi pendengaran orang

2. pelayanan tindakan / operasi oleh spesialis di PKM orang

3. Kejadian Komplikasi Operasi orang

E. Kesehatan Jiwa
1. Pemberdayaan kelompok Masyarakat khusus dalam upaya
 Tingkat
TARGET PENCAPAIAN Pencapaian
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SATUAN SUB
% ABS % ABS VARIABEL

(8/3X
(5X 3) 100)
( 8 / 6 X 100)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

penemuan dini dan rujukan kasus gangguan jiwa 0 kelompok

2. Penemuan dan Penanganan kasus gangguan prilaku

gangguan jiwa, masalah NAPZA, dll dari rujukan kader dan
masyarakat 0 orang

3. Penanganan ksus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS /

spesialis 0 orang

4. Deteksi Dini Penanganan Kasus Jiwa ( gangguan prilaku,

gangguan jiwa, masalah NAPZA, dll ) yang datang berobat
ke Puskesmas 0 orang

F. Kesehatan olah Raga

1. Pemberdayaan masyarakat melalui refresing Kader 420 orang 100% 420 100.0 420 100.00

2. Pembinaan kelompok potensial / klub dalam kesehatan 0 posyandu

3. Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah 0 orang

4. Pemeriksaan Kesehatan Jasmani pada Atlet 0 orang

5. Pelayanan Kesehatan Gigi Luar gedung.

UKGS /UKGMD
a. Penyuluhan (DHE) Kesehatan Gigi dan Mulut SD/MI 34 Sekolah 100% 34 47.1 16 47.06

b. Sikat Gigi Massal pada SD/MI/TK 34 Sekolah 100% 34 47.1 16 47.06

c. Penjaringan ( Pemeriksaan ) pada SD/ MI/TK 34 Sekolah 100% 34 47.1 16 47.06

d. Penyuluhan (DHE) Kesehatan Gigi dan Mulut di posyandu Posyandu

6. BPG dalam Gedung

a. Gigi Tetap yang di cabut 45 Gigi 100% 45 100.0 45 100.00

b. Gigi susu yang dicabut 252 Gigi 100% 252 100.0 252 100.00

c. Gigi tetap yang ditambal permanen 55 Gigi 100% 55 100.0 55 100.00

d. Gigi tetap yang ditambal sementara 86 Gigi 100% 86 100.0 86 100.00

e. Gigi Susu Yang Ditambal Permanen 6 Gigi 100% 6 100.0 6 100.00

f. Gigi susu yang ditambal sementara 6 Gigi 100% 6 100.0 6 100.00

g. Lain - lain 179 kss 100% 179 100.0 179 100.00

G. Perawatan Kesehatan Masyarakat

1. Kegiatan ASKEP pada Keluarga keluarga

2. Kegiatan ASKEP pada Kelompok Masyarakat kelompok

3. Pemberdayaan dalam upaya kemandidrian pada keluarga

lepas Asuh keluarga

4. Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok

lepas Asuh kelompok

H. Bina Kesehatan Tradisional

1. Pembinaan Toga dan Pemanfaatan pada sasaran Masy. keluarga

2. Pembinaan Pengobatan Tradisional yang menggunakan

Tananman Obat orang

3. Pembinaan Pengobatan Tradisional dengan ketrampilan orang

4. Pembinaan Pengobatan Tradisional Lain orang

I . Bina Kesehatan Kerja

1. Pos UKK berfungsi baik Pos

2. Pos UKK menuju SIMASKER kali

3. Pelayanan Kesehatan oleh Nakes pada pekerja di Pos UKK orang

Kayangan, ………………… 2013

Kepala UPT Puskesmas Kayangan
 Tingkat
TARGET PENCAPAIAN Pencapaian
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SATUAN SUB
% ABS % ABS VARIABEL

(8/3X
(5X 3) 100)
( 8 / 6 X 100)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

( Y A R T I P, Amd.Kep )
NIP. 19661231 198803 1 351

CATATAN:
Tingkat Pencapaian Hasil CATATAN:
Kelompok I : pencapaian hasil >= 91 % BAIK , CAKUPAN 91 % KEATAS
Kelompok II : pencapaian hasil = 81-90 % SEDANG, CAKUPAN 80 - 90 %
Kelompok III : pencapaian hasil <= 80 % KURANG, CAKUPAN KUARANG DARI 8
 Target Pencapaian
GRAFIK HASIL PENILAIAN KINERJA
Tingkat
encapaian Promkes 50.1 67.4

variabel Kesling 77.7 46.6

10 KIA & KB 73.54 60.4

Gizi 73.3 55.7
67.4 P2M 0 -
79.2 Pengobata 50 53.8
Kes. Peng 50 57.4

51.67472
50.1
72.9923809829 79.
50

95.3
67.9704453297
50
55.00

86.8994507204
80

40.0

46.6

36.8

Column O
36.1

78.1

55.8

73.0
 Tingkat
encapaian Promkes 50.1 67.4

variabel Kesling 77.7 46.6

10 KIA & KB 73.54 60.4

100.0
51.67472
50.1
72.9923809829 79.
50

67.9704453297
50

60.4
86.8994507204
80
100.1

213,000

68.5

Column O

7.96

65.1

55.7

4501
 Tingkat
encapaian Promkes 50.1 67.4

variabel Kesling 77.7 46.6

10 KIA & KB 73.54 60.4

76.5 51.67472
50.1
146.7
72.9923809829 79.
50

67.9704453297
50
41.7

86.8994507204
80

101.9

101.5

0.542299349

889
Column O

44.9

67.5

4501

31.3
 Tingkat
encapaian Promkes 50.1 67.4

variabel Kesling 77.7 46.6

10 KIA & KB 73.54 60.4

51.67472
50.1
53.8
72.9923809829 79.
63.3
50

67.9704453297
29.96 50

86.8994507204
80

57.4

Column O

57.4
 Tingkat
encapaian Promkes 50.1 67.4

variabel Kesling 77.7 46.6

10 KIA & KB 73.54 60.4

51.67472
50.1
72.9923809829 79.
50

25.0

420 67.9704453297
50

47.1
86.8994507204
80

100.0

Column O

… 2013
yangan
 Tingkat
encapaian Promkes 50.1 67.4

variabel Kesling 77.7 46.6

10 KIA & KB 73.54 60.4

)
351

51.67472
50.1
ATAS
72.9923809829 79.
0% 50
ANG DARI 80 %

67.9704453297
50

86.8994507204
80

Column O
INERJA PUSKESMAS KAYANGAN TAHUN 2013

100

51.674722006
50.1
79.6308306579
50
77.7

0
69.6484824653
73.54

507204 86.5997293067
73.3

O Column P
 LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO SKALA 1 SKALA 2
JENIS VARIABEL
NILAI =4 NILAI=7

I MANAJEMEN OPRASIONAL PUSKESMAS

1 Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan sebagaian 50%-
sebagian < 50%
pokok tahun lalu 80%
2 Menyusun RUK melalui analisa dan
perumusan masalah berdasarkan prioritas ya, beberapa ada ya, sebagian ada
analisa perumusan analisa perumusan
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap ya,terinci sebagian ya, terinci sebagian
kecil besar
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan <5 kali/ tahun 5-8 kali/ tahun
5 Melaksanakan minilokakarya tribulanan (lintas <2 kali / tahun 2-3 kali /tahun
sektor)
6 Membuat dan mengirimkan laporan bulanan <6 kali 6-9 kali/tahun
kekabupaten/kota tepat waktunya
7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap <6 kali/tahun 6-8 kalahuni/t
bulan

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

1 Membuat kartu inventaris dan menepatkan <60% ruangan 61-80% ruangan
dimasing-masing ruangan
2 Melaksanakan up daiting daftar inventaris alat <3 kali/tahun 4-6 kali/tahun
3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat ya, beberapa unit ya, sebagian besar
disetiap unit pelayanan
4 Membuat kartu stok untuk setiap jenis ya, beberapa item ya, sebagian besar
obat/bahan digudang obat secara rutin obat item obat
5 Menerapkan FIFO dan FEFO ya, beberapa item ya, sebagian besar
obat item obat

III MANAJEMEN KEUANGAN

1 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar ya, tidak tentu ya, setiap tiga bulan
dalam buku kas
2 Kepala puskesmas melakukan pemeriksaan ya, tidak tentu ya, setiap tiga bulan
keuangan

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
1 Membuat daftar/ catatan kepegawaian petugas ada, beberapa ada, sebagian besar
pegawai pegawai
2 Membuat uraian tugas dan tanggung jawab ada, beberapa ada, sebagian besar
setiap petugas petugas petugas
3 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap ada, beberapa ada, sebagian besar
petugas sesuai dengan tugas, wewenang dan petugas petugas
tanggung jawab
4 Membuat penilaian DP3 tepat waktu ada, beberapa ada, sebagian besar
petugas petugas

LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

SKALA 3 SKALA 2
NO JENIS KEGIATAN
NILAI 10 NILAI 7
1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) <10% 11-20%
2 Persalinan oleh tenaga kesehatan >80% 70-79%
3 penaganan komplikasi obstetri/resiko tinggi >5% 6-10%
4 error rate pemeriksaan BTA <5% 6-10%
5 Error rate pemeriksaan darah malaria <5% 6-10%
6 kepauhan terhadap ANC <50% 51-80%
7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB <50% 51-80%
paru
8 tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan <50% 51-80%
puskesmas
SKESMAS

SKALA 3
NILAI HASIL
NILAI=10

semuanya 100%
ya, seluruhnya
ada analisa
perumusan
ya, terinci
semuanya
9-12 kali/ tahun
4 kali/tahun

10-12 kali/tahun

9-12 kali/tahun

81-100% ruangan

tiap bulan
ya, seluruhnya

ya, seluruh item

obat
ya, seluruh item
obat

ya, setiap bulan

ya, setiap bulan

ada, semua
pegawai
ada, seluruh
petugas
ada, seluruh
petugas

ada, seluruh
petugas

AN

SKALA 1
NILAI AKHIR
NILAI 4
 >20%
<70%
>10%
>10%
>10%
81-100%
81-100%

81-100%
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten/kota :
Tahun :

NO KOMPONEN KEGIATAN

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

IV UPAYA PERBAIAKN GIZI MASYARAKAT

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

VI UPAYA PENGOBATAN

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

N KINERJA PUSKESMAS

HASIL CAKUPAN (%)