PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECMATAN SENORI
DESA SENDANG
Jl. Letnan Sucipto No. 22 Sendang-Senori-Tuban 62365

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 410/896/414.403.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa Sendang Kecamatan Senori Kabupaten Tuban
bahwa :

Nama : Amirul Rizqi Syafiq

Tempat, tanggal lahir : Tuban, 28-04-2000

Alamat rumah : Dsn. Sendang RT.02 RW 02 Desa Sendang Kec. Senori Kab. Tuban

Nama Orang tua

Ayah : Mas’ud

Alamat rumah : Dsn. Sendang RT.02 RW 02 Desa Sendang Kec. Senori Kab. Tuban

Pekerjaan Orang tua : Petani

Keperluan : Persyaratan BANSOS

Keterangan : Adalah benar orang tersebut di atas berasal dari keluarga tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa
adanya.

Sendang, 15 Januari 2016

KEPALA DESA SENDANG

H. MINAN NURIROHMAN, SE., MM.

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECMATAN SENORI
DESA SENDANG
Jl. Letnan Sucipto No. 22 Sendang-Senori-Tuban 62365

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 410/ 895/414.403.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa Sendang Kecamatan Senori Kabupaten Tuban
bahwa :

Nama : Amin Hartanto

Tempat, tanggal lahir : Tuban, 29-04-2000

Alamat rumah : Dsn. Sendang RT.02 RW 02 Desa Sendang Kec. Senori Kab. Tuban

Nama Orang tua

Ayah : Ahmad Muntasir

Alamat rumah : Dsn. Sendang RT.02 RW 02 Desa Sendang Kec. Senori Kab. Tuban

Pekerjaan Orang tua : Petani

Keperluan : Persyaratan BANSOS

Keterangan : Adalah benar orang tersebut di atas berasal dari keluarga tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa
adanya.

Sendang, 15 Januari 2016

KEPALA DESA SENDANG

H. MINAN NURIROHMAN, SE., MM.

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECMATAN SENORI
DESA SENDANG
Jl. Letnan Sucipto No. 22 Sendang-Senori-Tuban 62365

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 410/ 894/414.403.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa Sendang Kecamatan Senori Kabupaten Tuban
bahwa :

Nama : Alfiyah

Tempat, tanggal lahir : Tuban, 23-10-1999

Alamat rumah : Dsn. Sendang RT.02 RW 02 Desa Sendang Kec. Senori Kab. Tuban

Nama Orang tua

Ayah : Tarmidi

Alamat rumah : Dsn. Sendang RT.02 RW 02 Desa Sendang Kec. Senori Kab. Tuban

Pekerjaan Orang tua : Petani

Keperluan : Persyaratan BANSOS

Keterangan : Adalah benar orang tersebut di atas berasal dari keluarga tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa
adanya.

Sendang, 15 Januari 2016

KEPALA DESA SENDANG

H. MINAN NURIROHMAN, SE., MM.

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECMATAN SENORI
DESA SENDANG
Jl. Letnan Sucipto No. 22 Sendang-Senori-Tuban 62365

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 410/ 894/414.403.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa Sendang Kecamatan Senori Kabupaten Tuban
bahwa :

Nama : Afizatul Khoidah

Tempat, tanggal lahir : Tuban, 21-09-1999

Alamat rumah : Dsn. Sendang RT.02 RW 02 Desa Sendang Kec. Senori Kab. Tuban

Nama Orang tua

Ayah : Mohammad Khosim

Alamat rumah : Dsn. Sendang RT.02 RW 02 Desa Sendang Kec. Senori Kab. Tuban

Pekerjaan Orang tua : Petani

Keperluan : Persyaratan BANSOS

Keterangan : Adalah benar orang tersebut di atas berasal dari keluarga tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa
adanya.

Sendang, 15 Januari 2016

KEPALA DESA SENDANG

H. MINAN NURIROHMAN, SE., MM.

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECMATAN SENORI
DESA SENDANG
Jl. Letnan Sucipto No. 22 Sendang-Senori-Tuban 62365

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 410/ 892/414.403.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa Sendang Kecamatan Senori Kabupaten Tuban
bahwa :

Nama : Achmad Syaichu

Tempat, tanggal lahir : Tuban, 02-02-1999

Alamat rumah : Dsn. Sendang RT.02 RW 02 Desa Sendang Kec. Senori Kab. Tuban

Nama Orang tua

Ayah : Sunaryo

Alamat rumah : Dsn. Sendang RT.02 RW 02 Desa Sendang Kec. Senori Kab. Tuban

Pekerjaan Orang tua : Petani

Keperluan : Persyaratan BANSOS

Keterangan : Adalah benar orang tersebut di atas berasal dari keluarga tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa
adanya.

Sendang, 15 Januari 2016

KEPALA DESA SENDANG

H. MINAN NURIROHMAN, SE., MM.

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECMATAN SENORI
DESA SENDANG
Jl. Letnan Sucipto No. 22 Sendang-Senori-Tuban 62365

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 410/ 891/414.403.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa Sendang Kecamatan Senori Kabupaten Tuban
bahwa :

Nama : Abdul Hakam

Tempat, tanggal lahir : Tuban, 11-11-1997

Alamat rumah : Dsn. Sendang RT.02 RW 02 Desa Sendang Kec. Senori Kab. Tuban

Nama Orang tua

Ayah : M. Mahfud

Alamat rumah : Dsn. Sendang RT.02 RW 02 Desa Sendang Kec. Senori Kab. Tuban

Pekerjaan Orang tua : Petani

Keperluan : Persyaratan BANSOS

Keterangan : Adalah benar orang tersebut di atas berasal dari keluarga tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa
adanya.

Sendang, 15 Januari 2016

KEPALA DESA SENDANG

H. MINAN NURIROHMAN, SE., MM.

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECMATAN SENORI
DESA SENDANG
Jl. Letnan Sucipto No. 22 Sendang-Senori-Tuban 62365

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 410/ 890/414.403.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa Sendang Kecamatan Senori Kabupaten Tuban
bahwa :

Nama : Abdul Ghoni

Tempat, tanggal lahir : Tuban, 15-01-2000

Alamat rumah : Dsn. Sendang RT.02 RW 02 Desa Sendang Kec. Senori Kab. Tuban

Nama Orang tua

Ayah : Parmin

Alamat rumah : Dsn. Sendang RT.02 RW 02 Desa Sendang Kec. Senori Kab. Tuban

Pekerjaan Orang tua : Petani

Keperluan : Persyaratan BANSOS

Keterangan : Adalah benar orang tersebut di atas berasal dari keluarga tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa
adanya.

Sendang, 15 Januari 2016

KEPALA DESA SENDANG

H. MINAN NURIROHMAN, SE., MM.