DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektid b/d akumulasi secret

2. Pola nafas tidak efektif b/d sesak napas
3. Hiperthermi b/d adanya proses inflamasi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d Kriteria Hasil: a. Monitor vital sign
akumulasi secret. Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam klien
b. Atur posisiyang memungkinkan ventilasi
Ditandai dengan: dapat:
maksimum
Ds: a. Mempertahankan kepatenan jalan nafas.
a. Ibu klien mengatakan b. Mempertahankan ventilasi berkurang c. Dengarkan suara nafas

anaknya batuk disertai
lendir
b. Ibu klien mengatakan
anaknya sesak napas
Do:
a. Respirasi: 38 x/menit
Dengan criteria hasil: d. Berikan terapi sesuai program
a. Tidak ada spasme
b. Tidak ada cemas
c. Tidak ada suara tambahan
d. RR normal
e. Mampu bernafas dalam
f. Ekspansi dan simetris
g. Tidakada retraksi dada
h. Mudah bernafas
i. Tidak dyspnea
2. Pola napas tidak efektif b/d sesak napas Kriteria Hasil : a. Posisikan untuk pertukaran udara yang
Ditandai dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama optimal ( telungkup bila mungkin)
Ds: 1 x 24 jam klien menunjukkan oksigeansi yang b. Observasi adanya penyimpangan dari fungsi
a. Ibu klien mengatakan adekueat dengan kriteria: yang diinginkan, kenali tanda-tanda stress
anaknya sesak napas a. Frekuensi dan pola nafas sesuai dengan BB mis., menggorok, dan sianosis
Do: dan usia neonates (30- 60x/menit). c. Berikan penatalaksanaan oksigen sesuai
a. Respirasi : 38x/menit b. Oksigenasi jaringan adekuat : tidak sianosis. indikasi
c. Klien nampak gelisah c. Retraksi dada (-)

3. Hipertermi berhubungan dengan proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama a. Monitor tanda-tanda vital klien
inflamasi 1x24 jam pasien menunjukkan : b. Monitor penurunan tingkat kesadaran
Ditandai dengan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria c. Monitor WBC, Hb, dan Hct
Ds : hasil: d. Selimuti pasien
a. Ibu klien mengatakan anaknya e. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
a. Suhu 36 – 37 C o
demam kelembaban membran mukosa)
b. Nadi dan RR dalam rentang normal
Do : f. Anjurkan klien untuk banyak minum
c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
a. S : 39 oC g. Anjurkan klien untuk memakai pakaian
pusing, merasa nyaman
b. Badan teraba panas yang tipis dan menyerap
c. Klien nampak gelisah h. Berikan anti piretik/antikonvulsif
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

HARI/ NO. IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL/JAM DX
kamis, I 1. Memonitor vital sign kamis, 07-11-2019, pukul
07- Hasil: 11:00
11- N: 100 x/menit

2019, P: 66 x/menit S: Ibu klien mengatakan

0
pukul S: 37.0 C klien masih batuk
11:00 berlendir dan sesak.
2. Mengatur posisi yang memungkinkan O: P: 66 x/i
ventilasi maximum. A: Masalah bersihan jalan
Hasil: nafas belum teratasi.
Klien tidur dengan posisi dengan P: Lanjutkan intervensi:
kepala ditinggikan. a. Monitor vital sign
3. Mendengarkan suara nafas b. Atur posisi yang
Hasil: Sura nafas tambahan Rochi memungkinkan
4. Memberikan terapi sesuai program ventilasi maximum
Hasil: Diberikan terapi O2 c. Dengarkan suara
1Liter/menit napas
d. Atur posisi pasien
tidur/duduk dengan
kepala fleksi, otot
bahu rileks dan lutut
melekuk.
e. Berikan terapi sesuai
program.
Selasa 1I 1. Memposisikan untuk pertukaran udara kamis, 07-11-2019, pukul
1-12- yang optimal 11:00
2015 Hasil : posisi kepala klien S : Klien mengatakan
diekstensikan anaknya masih sesak
 napas dan batuk
2. Mengobservasi adanya penyimpangan O : pernapasan: 38 x/i
dari fungsi yang diinginkan, A : Masalah pola napas tidak
mengenali tanda-tanda stres, mis, efektif belum teratasi
mengorok dan sianosis P : Lanjutkan intervensi
Hasil : klien tidak sianosis, mengorok a. Posisikan untuk
(-) pertukaran udara ang
3. Memberikan penatalaksanaan oksigen optimal ( telungkup
sesuai indikasi bila mungkin)
Hasil : pemberian oksigen via nasal b. Observasi adanya
kanul l liter /i penyimpangan dari
fungsi yang
diinginkan, kenali
tanda-tanda stress
mis., menggorok, dan
sianosis
c. Berikan
penatalaksanaan
oksigen sesuai
indikasi

Kamis/ III 1. Memonitor tanda-tanda vital klien kamis, 07-11-2019, pukul

7-11- Hasil : 11:00
2019 TD : 100/60 mmHg
11.00 Nadi : 100x/menit S : Ibu klien mengatakan
Respirasi : 38x/menit anaknya masih demam
Suhu : 38 0C O : Suhu badan klien 38,5oC
2. Memonitor penurunan tingkat A : Masalah hiperthermi
kesadaran belum
Hasil : kesadaran klien komposmentis teratasi
3. Memonitor WBC, Hb, dan Hct P : Lanjutkan intervensi
 Hasil : a. Monitor tanda-tanda
WBC: 4,83 vital klien
Hb: 8,5 b. Monitor penurunan
Hct: 26 L tingkat kesadaran
4. Menyelimuti pasien c. Monitor WBC, Hb,
Hasil : klien memakai selimut dan Hct
5. Memberikan kompres air hangat. d. Selimuti pasien
Hasil: klien diberi kompres air hangat e. Berikan kompres air
di dahi. hangat
6. Memonitor hidrasi seperti turgot f. Monitor hidrasi
kulit, kelembapan membran mukosa seperti turgor kulit,
Hasil : turgor kulit elastis, membran kelembaban
mukosa nampak lembab membran mukosa)
7. Menganjurkan klien untuk banyak g. Anjurkan klien untuk
minum banyak minum
Hasil : klien tidak diberi minum h. Anjurkan klien untuk
8. Menganjurkan klien untuk memakai memakai pakaian
pakaian yang tipis dan menyerap yang tipis dan
Hasil : klien memakai baju berbahan menyerap
kaos tipis. i. Berikan anti
9. Penatalaksanaan pemberian obat piretik/antikonvulsif
Hasil :Klien diberikan Paracetamol
80 g/24 jam