Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa : Faiz Kamal Hasan Tempat praktik : Nusa Indah

NIM : 180070300011001 Tanggal Praktik : Juni 2019

A. Identitas klien
Nama : An. A No. Register : 166xxx
Usia : 8 thn Tanggal Masuk : 24-06-2019 (12.30)
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 25-07-2019
Alamat : Asrama Yon 502, Malang Sumber informasi : Klien dan orangtua
Nama orang tua : Ny.F
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama
 Saat MRS : Klien setiap tidur selalu mengorok
 Saat Pengkajian : Nyeri post OP hari 1 di daerah tenggorokan
2. Lama keluhan : 1 hari
3. Kualitas keluhan : Nyeri seperti terasa panas dan skala nyeri 4
4. Faktor pencetus : Post op ATE
5. Faktor pemberat :
6. Upaya yang telah dilakukan: Dibawa ke RS
7. Diagnose medis : Postop Adenotonsilitis

C. Riwayat kesehatan saat ini

Pasien datang ke poli dengan keluhan setiap tidur selalu mengorok. Setelah diperiksa
pasien didiagnosa dengan adenotonsilitis lalu direncanakan dilakukan tindakan operasi dan masuk
ranap ke Nusa Indah pada tanggal 24 Juni 2019. Pada tanggal 25 Juni 2019 pasien dilakukan
tindakan operasi yaitu ATE dan kembali keruangan sekitar pukul 11.00 dan mengeluhkan nyeri di
tenggorokan sambil menangis.
D. Riwayat kesehatan terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Adenotonsilitis
d. Terakhir MRS : 2012 dengan kasus GEA, ranap di Nusa Indah
2. Alergi : Tidak ada

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : Pasien dikandung oleh ibu selama 39 minggu, dengan keluhan yang paling sering
adalah mual dan perut terasa penuh karena kandungan semakin membesar
2. Natal : Pasien dilahirkan secara normal dan dibantu oleh bidan setempat
3. Postnatal : Berat lahir pasien adalah 3.1 kg
4. Imunisasi : Lengkap

F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan
Pasien tubuh dalam batas normal
2. Perkembangan
Pasien berkembang dalam batas normal

G. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat keluarga
Genogram:
H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : Bersih dan terawat
2. Bahaya kecelakaan : Minimal karena daerah sekitar rumah sepi
3. Polusi : Minimal karena daerah minim lalu lalang kendaraan
4. Ventilasi : Cukup, ada di setiap ruangan
5. Pencahayaan : Cukup, meliputi setiap ruangan

I. Pola aktifitas
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum Mandiri Bantuan minimal
Mandi Mandiri Bantuan minimal
Berpakaian Mandiri Bantuan minimal
Toileting Mandiri Bantuan minimal
Mobilitas ditempat tidur Mandiri Bantuan minimal
Berpindah dan berjalan Mandiri Bantuan minimal

J. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan Nasi sayur lauk Nasi sayur lauk
Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
Porsi yang dihabiskan 1 piring 1 piring
Komposisi menu Lengkap Lengkap
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Baik
Jenis minuman Air putih, teh, susu Air putih
Frekuensi minum 5 – 6 kali 7 – 8 kali
Jumlah minuman Tidak terkaji 1,5 liter perhari
K. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Normal Normal
Warna/bau Normal Normal
Kesulitan Tidak ada Tepasang infus di tangan
Upaya menangani Tidak ada Dibantu oleh orangtua

2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3x sehari 3 – 4x sehari
Warna/bau Normal Normal
Kesulitan Tidak ada Terpasang infus ditangan
Upaya menangani Tidak ada Dibantu oleh orangtua

L. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur Jarang 2 – 3 jam
Kenyamanan setelah tidur Tidak terkaji Terasa nyaman

2. Tidur malam
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur 7 - 8 jam 7 – 9 jam
Kenyamanan setelah tidur Terasa nyaman Terasa nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
M. Pola kebersihan diri
Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi 2x sehari 1x sehari
Frekuensi Menggunakan sabun Menggunakan sabun
Menggunakan sabun
Keramas 2 hari sekali Jika dirasa kotor
Frekuensi Menggunakan shampoo Menggunakan shampoo
Penggunaan shampoo
Menggosok gigi 2x sehari 1x sehari
Frekuensi Menggunakan pasta gigi Menggunakan pasta gigi
Penggunaan pasta gigi
Frekuensi ganti baju Setiap hari Setiap hari
Frekuensi memotong kuku Jika panjang dipotong Belum potong kuku
Kesulitan Tidak ada Terpasang infus di tangan
Upaya untuk mengatasi Tidak ada Dibantu oleh orangtua

N. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan:
Orang tua
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit:
Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah:
Diselesaikan dengan cara musyawarah
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan:
Berharap agar lekas sembuh dan tidak terulang lagi penyakitnya
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit:
Merasa lebih dekat dengan anaknya karena tidak tega melihat anaknya terlihat kesakitan

O. Konsep diri
1. Gambaran diri : Tidak terkaji
2. Ideal diri : Tidak terkaji
3. Harga diri : Tidak terkaji
 4. Peran : sebagai anak
5. Identitas diri : sebagai anak nomor 1 dengan satu adik dan orang tua lengkap

P. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga: Anak
2. System pendukung keluarga: Ayah, ibu, adik, teman
3. Kesulitan dalam keluarga: Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak dirumah sakit:
Tidak ada
5. Upaya yang dilakukan: Tidak ada

Q. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Pasien terlihat terpasang IV line di tangan kanan, mengeluhkan nyeri di tenggorokan dan
mengatakan tidak nyaman sehingga pasien hanya mau minum saja, serta saat menangis ada
suara grok-grok dari tenggorokan
 Kesadaran : compos mentis 456
 Tanda-tanda vital
o Nadi : 90
o Suhu : 36,2
o RR : 24
 Tinggi badan: 130 cm Berat badan: 25kg

2. Kepala & leher

a. Kepala
Bentuk simetris, persebaran rambut merata, rambut panjang sepunggung, warna hitam,
tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
b. Mata
Bentuk simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, reaksi terhadap
cahaya (+), tidak menggunakan alat bantu pengelihatan, mata tidak cowong, kondisi
bersih
 c. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, kondisi bersih,
nafas cuping hidung (-)
d. Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir sedikit kering, tidak ada sianosis, gigi taring kanan bawah tanggal dan belum
tumbuh, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada peradangan pada gusi, lidah bersih,
mengeluh nyeri di tenggorokan terasa panas dengan skala nyeri 4 post op ATE
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak ada cairan atau serumen
f. Leher
Tidak ada deviasai trakea, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak
ada distensi vena jugularis, tidak ada kekakuan, anak memegangi leher

3. Thorak dan dada

a. Jantung
 Inspeksi
pulsasi tidak tampak
 Palpasi
nadi teraba kuat dan teratur, ictus cordis teraba di kiri ICS 5 MCL sinistra
 Perkusi
dullness, tidak terdapat pembesaran jantung
 Auskultasi
suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan

b. Paru
 Inspeksi
bentuk dada simetris, tidak ada lesi, ada penggunaan otot bantu napas
 Palpasi
taktil fremitus normal
 Perkusi
Resonan
  Auskultasi
ronchi - - wheezing - -
- - - -

- - - -

4. Payudara dan ketiak

Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
5. Punggung dan tulang belakang
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

6. Abdomen
 Inspeksi
Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran, dalam batas normal
 Palpasi
tidak ada nyeri tekan
 Perkusi
timpani
 Auskultasi
BU=5x/menit

7. Genetalia dan anus

 Inspeksi
Tidak terkaji
 Palpasi
Tidak terkaji

8. Ekstremitas
 Atas
terpasang IV line di tangan kanan, CRT < 2 detik, akral hangat, kekutan otot 5/5, tidak
ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada edema, turgor kulit kembali dalam 2
detik
  Bawah
CRT < 2 detik, akral agak dingin, kekuatan otot 5/5, tidak ada edema, turgor kulit kembali
dalam 2 detik

9. System neurologi
Reflek fisiologis (+)

10. Kulit dan kuku

 Kulit
kering, telapak kaki normal, akral hangat
 Kuku
CRT < 2 detik, kondisi kuku sudah dipotong dan bersih, bentuk normal

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium
Haemoglobin : 12,8 ( 12,0 – 15,3 ).
Leukosit : 8610 (4000 – 10.000)
Trombosit : 483.000 ( 150.000 – 450.000 )
Ureum : 14 ( 15 – 45 )
Kreatinin : 0,66 ( 0,7 – 1,4 )
SGOT : 24 ( < 33 )
SGPT : 23 ( < 42 )
- Radiologi
Thrakhea : posisi ditengah
Cor : tidak ada pembesaran
Pulmo : corak bronkhovaskular meningkat
tidak tampak infiltrat
kedua sinus phrenicocostalis tajam
hemidiafragma baik
kesimpulan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

S. Terapi
Infus 0,9% 20 tpm, ranitdine 2x25 mg, ketorolac 1x20 mg, ceftriaxone 2x1 gr
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS : Bakteri / virus Nyeri akut

-Pasien mengeluh nyeri ↓
P : post op ATE Menyebabkan radang tonsil
Q : terasa panas dan nyeri ↓
R : tenggorokan Tonsilitis
S : skala nyeri 4 ↓
T: terus menerus nyeri Tindakan operasi ATE
(Adeno Tonsilitis Excition)
DO : ↓
-N : 90x Anastesi habis
-RR : 20x ↓
-S : 36,2 Luka post op terasa nyeri
- ekspresi nyeri (+) anak ↓
terlihat menangis Nyeri akut
-akral hangat

2 DS: Bakteri / virus Ansietas

- Pasien mengeluh nyeri ↓
pada tenggorokan Menyebabkan radang tonsil
- Orangtua pasien ↓
mengatakan pasien Tonsilitis
hanya mau minum dan ↓
tidak mau makan Tindakan operasi ATE
karena nyeri dan tidak (Adeno Tonsilitis Excition)
nyaman di tenggorokan ↓
DO: Anastesi habis
- Anak terlihat menangis ↓
Luka post op terasa nyeri
↓
Merasa gelisah dan menangis
(tidak mau makan, hanya
mau minum)
↓
Ansietas

3 DS Bakteri / virus Kurang Pengetahuan

-Orangtua pasien ↓
mengatakan pasien hanya Tonsilitis
mau minum dan tidak mau ↓
makan karena nyeri dan Tindakan operasi ATE
tidak nyaman di (Adeno Tonsilitis Excition)
tenggorokan ↓
-Orang tua pasien tidak tahu Nyeri + tidak nyaman
cara merawat luka post OP ↓
 DO: - Keluarga tidak tahu cara
merawat luka post OP
↓
Kurang Pengetahuan

Prioritas Masalah

No Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan

1. Nyeri Akut 25 Juni 2019

2 Ansietas 25 Juni 2019

3 Kurang Pengetahuan 25 Juni 2019

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa 1: Nyeri akut

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri berkurang atau hilang.

Kriteria hasil : sesuai skala NOC

NOC:Pain Control

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Nyeri yang dilaporkan

2 Lama nyeri

3 Memegang daerah nyeri

4 Ekspresi wajah

Ket : 1= sangat jauh dari normal 2= jauh dari normal 3= sedang

4= Ringan 5= Tidak ada perbedaan dari normal

NIC :

Pain management

- Lakukan pengkajian nyeri menyeluruh meliputi lokasi, durasi, kualitas keparahan nyeri dan
factor pencetus nyeri
- Observasi ketidaknyamanan non verbal
- Ajarkan untuk Teknik nonfamakologi seperti relaksasi, distraksi
 - Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan seperti suhu lingkungan, cahaya dan lain-lain

NIC: Pemberian Analgesik

- Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
- Cek adanya riwayat alergi obat
- Berikan analgesic sesuai waktu paruhnya
- Evaluasi keefektifan analgesik setelah pemberian, juga observasi adanya tanda dan gejala
efek samping (ex: mual muntah)
- Dokumentasikan respon terhadap analgesic dan adanya efek samping
- Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek samping analgesic

Diagnosa 2 : Ansietas
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan pasien tidak merasa
gelisah/cemas
Kriteria hasil: sesuai skala NOC
NOC: Tingkat Rasa Takut: Anak
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Menangis

NOC: Tingkat kecemasan

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Gelisah
2. Perubahan pola makan
Keterangan:
1: Berat
2: Cukup berat
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada
NIC: Teknik Menenangkan
- Pertahankan sikap yang tenang
- Pertahankan kontak mata
 - Kurangi stimuli yang menciptakan perasaan takut maupun cemas
- Bicara yang lembut pada anak
NIC: Pengurangan Kecemasan
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Jelaskan semua prosedur dan sensasi yang akan dirasakan
- Dorong keluarga untuk mendampingi anak dengan cara yang tepat
- Ciptakan atmosfer rasa aman untuk meningkatkan kepercayaan

Diagnosa 3 : Kesiapan meningkatkan ilmu pengetahuan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 pengetahuan keluarga mengenai luka
post OP bisa bertambah
Kriteria hasil : sesuai skala NOC
NOC : knowledge : managemen infeksi
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Mengenal faktor resiko infeksi
2 Mengenali perilaku yg menjadi
faktor resiko infeksi
3 Menggunakan strategi untuk
mengurangi faktor resiko infeksi Ket : 1 : Severe, 2 :

4 Mempertahankan lingkungan yg Substantial, 3 :

bersih Moderate, 4 : Mild, 5

:No deviation

NIC :
Perlindungan infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
3. Pertahankan teknik asepsis
4. Periksa kulit untuk adanya kemerahan, kehangantan ekstrem atau drainase
5. Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka
6. Tingkatkan asupan nutrisi yg cukup
7. Anjurkan asupan cairan dengan tepat
8. Anjurkan istirahat
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara menghindari infeksi
 IMPLEMENTASI

Diagnosa
Tanggal Jam Tindakan
Keperawatan
Nyeri Akut 25 Juni 2019 - Melakukan pengkajian nyeri meliputi
lokasi, kualitas keparahan nyeri dan
factor pencetus nyeri
- Mengobservasi ketidaknyamanan non
verbal
- Mengendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan seperti
suhu lingkungan, cahaya dan lain-lain
- Mengecek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat
analgesic yang diresepkan
- Mengecek adanya riwayat alergi obat
- Memberikan analgesic ketorolac 1x20
mg
- Memberikan ranitdine 2x25 mg untuk
menurunkan efek samping analgesic
- Mengevaluasi keefektifan analgesik
setelah pemberian, juga observasi
adanya tanda dan gejala efek samping
(ex: mual muntah)
- Mendokumentasikan respon terhadap
analgesic dan adanya efek samping
Ansietas 25 Juni 2019 - Mempertahankan sikap yang tenang
- Mempertahankan kontak mata
- Mengurangi stimuli yang menciptakan
perasaan takut maupun cemas
- Menggunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan setiap akan melakukan
tindakan keperawatan
- Berbicara lembut pada anak dan
menjelaskan semua prosedur dan
sensasi yang akan dirasakan
- Mendorong keluarga untuk
mendampingi anak dengan cara yang
tepat (misal. Lebih sering mengajak
anak mengobrol, bermain, memberikan
aktivitas untuk mengalihkan perhatian)
- Menciptakan atmosfer rasa aman untuk
meningkatkan kepercayaan (misal.
Dengan tidak memaksa anak)
Kurang Pengetahuan 25 Juni 2019 -