Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa : Faiz Kamal Hasan Tempat praktik : Nusa Indah

NIM : Tanggal Praktik : Juli 2019

A. Identitas klien
Nama : An. A No. Register : 339xxx
Usia : 18 bulan Tanggal Masuk : 22-07-2019 (08.00)
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 24-07-2019
Alamat : Mulyorejo, Sukun Sumber informasi : Orangtua klien
Nama orang tua : Ny.F
Pekerjaan : Belum bekerja
Pendidikan : Belum sekolah
Agama : Islam
Suku : Jawa

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama
 Saat MRS : Terdapat benjolan di pusar, bapil 3 hari, nafsu makan menurun
 Saat Pengkajian : Nyeri di luka bekas post OP
2. Lama keluhan : 1 hari
3. Kualitas keluhan : Skala nyeri 9 (pasien menangis)
4. Faktor pencetus : Post op laparotomy eksisi
5. Faktor pemberat :
6. Upaya yang telah dilakukan: Dibawa ke RS
7. Diagnose medis : Granuloma umbilicalis

C. Riwayat kesehatan saat ini

Pasien datang ke poli dengan keluhan ada benjolan di daerah pusar disertai dengan batuk
pilek selama 3 hari. Setelah diperiksa pasien didiagnosa dengan granuloma umbilicalis lalu
direncanakan dilakukan tindakan operasi laparotomy eksisi dan masuk ranap ke Nusa Indah pada
tanggal 22 Juni 2019. Pada tanggal 24 Juli 2019 pasien dilakukan tindakan operasi dan kembali
keruangan sekitar pukul 10.00 dan menangis terus setelahnya.
D. Riwayat kesehatan terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Granuloma umbilicalis
d. Terakhir MRS : Tidak ada
2. Alergi : Tidak ada

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : Pasien dikandung oleh ibu selama 39 minggu, dengan keluhan yang paling sering
adalah mual dan kaki bengkak karena kandungan semakin membesar
2. Natal : Pasien dilahirkan secara normal dan dibantu oleh bidan setempat
3. Postnatal : Berat lahir pasien adalah 3 kg
4. Imunisasi : Lengkap

F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan
Pasien tubuh dalam batas normal
2. Perkembangan
Pasien berkembang dalam batas normal

G. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat keluarga
Genogram:
H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : Bersih dan terawat
2. Bahaya kecelakaan : Minimal karena daerah sekitar rumah sepi
3. Polusi : Minimal karena daerah minim lalu lalang kendaraan
4. Ventilasi : Cukup, ada di setiap ruangan
5. Pencahayaan : Cukup, meliputi setiap ruangan

I. Pola aktifitas
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum Mandiri Bantuan minimal
Mandi Mandiri Bantuan minimal
Berpakaian Mandiri Bantuan minimal
Toileting Mandiri Bantuan minimal
Mobilitas ditempat tidur Mandiri Bantuan minimal
Berpindah dan berjalan Mandiri Bantuan minimal

J. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan MPASI MPASI
Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
Porsi yang dihabiskan 1/4 piring 1/4 piring
Komposisi menu Lengkap Lengkap
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Baik
Jenis minuman ASI ASI
Frekuensi minum 6 – 8 kali 8 - 10 kali
Jumlah minuman Tidak terkaji Tidak terkaji
K. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Normal Normal
Warna/bau Normal Normal
Kesulitan Tidak ada Tepasang infus di tangan
Upaya menangani Tidak ada Dibantu oleh orangtua

2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3x sehari 3 – 4x sehari
Warna/bau Normal Normal
Kesulitan Tidak ada Terpasang infus ditangan
Upaya menangani Tidak ada Dibantu oleh orangtua

L. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur 5 jam 6 jam
Kenyamanan setelah tidur Terasa nyaman Terbangun nyeri OP

2. Tidur malam
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur 7 - 8 jam 8 – 9 jam
Kenyamanan setelah tidur Terasa nyaman Terbangun nyeri OP
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Melapor perawat
M. Pola kebersihan diri
Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi 2x sehari 1x sehari
Frekuensi Menggunakan sabun Menggunakan sabun
Menggunakan sabun
Keramas 2 hari sekali Jika dirasa kotor
Frekuensi Menggunakan shampoo Menggunakan shampoo
Penggunaan shampoo
Menggosok gigi
Frekuensi Belum menggosok gigi Belum menggosok gigi
Penggunaan pasta gigi
Frekuensi ganti baju Setiap hari Setiap hari
Frekuensi memotong kuku Jika panjang dipotong Belum potong kuku
Kesulitan Tidak ada Terpasang infus di tangan
Upaya untuk mengatasi Tidak ada Dibantu oleh orangtua

N. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan:
Orang tua
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit:
Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah:
Diselesaikan dengan cara musyawarah
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan:
Berharap agar lekas sembuh dan tidak terulang lagi penyakitnya
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit:
Merasa lebih dekat dengan anaknya karena tidak tega melihat anaknya terlihat kesakitan

O. Konsep diri
1. Gambaran diri : Tidak terkaji
2. Ideal diri : Tidak terkaji
3. Harga diri : Tidak terkaji
 4. Peran : sebagai anak
5. Identitas diri : sebagai anak nomor 1 dengan satu adik dan orang tua lengkap

P. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga: Anak
2. System pendukung keluarga: Ayah, ibu, adik
3. Kesulitan dalam keluarga: Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak dirumah sakit:
Tidak ada
5. Upaya yang dilakukan: Tidak ada

Q. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Pasien terlihat terpasang IV line di tangan kanan, menangis terus menerus setelah OP
 Kesadaran : compos mentis 456
 Tanda-tanda vital
o Nadi : 98
o Suhu : 36,8
o RR : 22
 Tinggi badan: 72 cm Berat badan: 9kg

2. Kepala & leher

a. Kepala
Bentuk simetris, persebaran rambut merata, rambut panjang sepunggung, warna hitam,
tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
b. Mata
Bentuk simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, reaksi terhadap
cahaya (+), tidak menggunakan alat bantu pengelihatan, mata tidak cowong, kondisi
bersih
c. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, kondisi bersih,
nafas cuping hidung (-)
 d. Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir sedikit kering, tidak ada sianosis, gigi taring kanan bawah tanggal dan belum
tumbuh, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada peradangan pada gusi, lidah bersih,
mengeluh nyeri di tenggorokan terasa panas dengan skala nyeri 4 post op ATE
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak ada cairan atau serumen
f. Leher
Tidak ada deviasai trakea, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak
ada distensi vena jugularis, tidak ada kekakuan, anak memegangi leher

3. Thorak dan dada

a. Jantung
 Inspeksi
pulsasi tidak tampak
 Palpasi
nadi teraba kuat dan teratur, ictus cordis teraba di kiri ICS 5 MCL sinistra
 Perkusi
dullness, tidak terdapat pembesaran jantung
 Auskultasi
suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan

b. Paru
 Inspeksi
bentuk dada simetris, tidak ada lesi, ada penggunaan otot bantu napas
 Palpasi
taktil fremitus normal
 Perkusi
Resonan
  Auskultasi
ronchi + + wheezing - -
- - - -

- - - -

4. Payudara dan ketiak

Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
5. Punggung dan tulang belakang
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

6. Abdomen
 Inspeksi
Terdapat luka post OP di bagian pusar, tidak ada rembesan darah, tidak ada
 Palpasi
Ada nyeri tekan
 Perkusi
timpani
 Auskultasi
BU=5x/menit

7. Genetalia dan anus

 Inspeksi
Tidak terkaji
 Palpasi
Tidak terkaji

8. Ekstremitas
 Atas
terpasang IV line di tangan kanan, CRT < 2 detik, akral hangat, kekutan otot 5/5, tidak
ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada edema, turgor kulit kembali dalam 2
detik
  Bawah
CRT < 2 detik, akral agak dingin, kekuatan otot 5/5, tidak ada edema, turgor kulit kembali
dalam 2 detik

9. System neurologi
Reflek fisiologis (+)

10. Kulit dan kuku

 Kulit
kering, telapak kaki normal, akral hangat
 Kuku
CRT < 2 detik, kondisi kuku sudah dipotong dan bersih, bentuk normal

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium
Haemoglobin : 13,6 ( 12,0 – 15,3 ).
Leukosit : 13.900 (4000 – 10.000)
Trombosit : 305.000 ( 150.000 – 450.000 )
Waktu perdarahan : 2 ( 1-7 )
Waktu pembekuan : 7 ( 3 – 10 )

S. Terapi
Infus RL 1000cc / 24jam, antrain 3x200mg, ceftriaxone 2x250mg
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS : Tindakan OP Nyeri akut

-Pasien terus menangis (laparotomy eksisi)
setelah post op ↓
P : luka post op Terdapat luka post op di
Q : bayi menangis perut bagian umbilical
R : di bagian pusar ↓
S : skala 9 (wong baker scale) Pengaruh anastesi habis
T : menangis terus-menerus ↓
Luka terasa nyeri
DO : ↓
-N : 98 Nyeri akut
-RR : 22
-S : 36,8
Pasien ekspresi menangis
2 DS: - Tindakan OP Kerusakan integritas
(laparotomy eksisi) jaringan
DO: ↓
- Post op laparotomy Terdapat luka post op di
eksisi perut bagian umbilical
- Terdapat luka post op ↓
dibalut perban di perut Kerusakan integritas
bagian pusar jaringan
- N : 98
- RR : 22
- S : 36,8

Prioritas Masalah

No Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan

1. Nyeri akut 24 Juli 2019

2 Kerusakan integritas kulit 24 Juli 2019

 Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa 1: Nyeri akut

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri berkurang atau hilang.

Kriteria hasil : sesuai skala NOC

NOC:Pain Control

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Nyeri yang dilaporkan

2 Lama nyeri

3 Memegang daerah nyeri

4 Ekspresi wajah

Ket : 1= sangat jauh dari normal 2= jauh dari normal 3= sedang

4= Ringan 5= Tidak ada perbedaan dari normal

NIC :

Pain management

- Lakukan pengkajian nyeri menyeluruh meliputi lokasi, durasi, kualitas keparahan nyeri dan
factor pencetus nyeri
- Observasi ketidaknyamanan non verbal
- Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan seperti suhu lingkungan, cahaya dan lain-lain
- Kolaborasi : pemberian analgetik sesuai kebutuhan
NIC: Pemberian Analgesik
- Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
- Cek adanya riwayat alergi obat
- Berikan analgesic sesuai waktu paruhnya
- Evaluasi keefektifan analgesik setelah pemberian, juga observasi adanya tanda dan gejala
efek samping (ex: mual muntah)
- Dokumentasikan respon terhadap analgesic dan adanya efek samping
- Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek samping analgesic
Diagnosa 2 : Kerusakan integritas jaringan kulit
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 diharapkan integritas jaringan
membaik dan tidak terjadi infeksi pada luka post op
Kriteria hasil : sesuai skala NOC
NOC : kontrol resiko : proses infeksi
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Mengenal faktor resiko infeksi
2 Mengenali perilaku yg menjadi
faktor resiko infeksi
3 Menggunakan strategi untuk
mengurangi faktor resiko infeksi
4 Mempertahankan lingkungan yg
bersih

Ket : 1 : Severe, 2 : Substantial, 3 : Moderate, 4 : Mild, 5 :No deviation

NIC :
Perlindungan infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
3. Pertahankan teknik asepsis
4. Periksa kulit untuk adanya kemerahan, kehangantan ekstrem atau drainase
5. Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka
6. Tingkatkan asupan nutrisi yg cukup
7. Anjurkan asupan cairan dengan tepat
8. Anjurkan istirahat
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara menghindari infeksi
NIC: Perawatan Luka
1. Angkat balutan dan plester perekat
2. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau
3. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun
4. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
5. Perkuat balutan (luka), sesuai kebutuhan
6. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
 IMPLEMENTASI
Diagnosa Tanggal Jam Tindakan
Keperawatan
Nyeri Akut 24 Juli 2019 - Melakukan pengkajian nyeri meliputi
lokasi, kualitas keparahan nyeri dan factor
pencetus nyeri
- Mengobservasi ketidaknyamanan non
verbal
- Mengendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan seperti suhu
lingkungan, cahaya dan lain-lain
- Mengecek perintah pengobatan meliputi
obat, dosis, dan frekuensi obat analgesic
yang diresepkan
- Mengecek adanya riwayat alergi obat
- Memberikan analgesic antrain 3x200mg
- Memberikan ranitidine untuk menurunkan
efek samping analgesic
- Mengevaluasi keefektifan analgesik
setelah pemberian, juga observasi adanya
tanda dan gejala efek samping (ex: mual
muntah)
- Mendokumentasikan respon terhadap
analgesic dan adanya efek samping (mis.
Mual muntah)
Kerusakan Integritas 24 uli - Membatasi jumlah pengunjung,
memberitahukan kepada keluarga bahwa
Jaringan 2019
penunggu pasien hanya 1
- Mempertahankan teknik asepsis setiap
akan melakukan tindakan keperawatan
- Menganjurkan keluarga untuk
meningkatkan asupan nutrisi yg cukup
- Menganjurkan keluarga untuk
meningkatkan asupan cairan dengan tepat
- Memfasilitasi istirahat
- Mengajarkan keluarga mengenai tanda
gejala infeksi dan bagaimana cara
menghindari infeksi