DEWAN PENGURUS CABANG

PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT (PTGMI)

KABUPATEN TAPIN
Sekretaris : Jln. Pembangunan No. 14 E Fax (0517) 31004 Rantau

SURAT PENGANTAR
Nomor : .DPC.PTGMI TAPIN/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aditya Slamet Kurniawan A.MKg
Jabatan : Ketua DPC PTGMI Kab. Tapin

Dengan ini memberikan Penyataan bahwa yang bersangkutan :

No. Nama Asal DPC Unit Kerja

1 Atma Handayani, A.MKg Tapin RSUD Datu Sanggul
2 Rusita Akhyati, Amd. Kes Tapin RSUD Datu Sanggul

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa yang bersangkutan telah patuh etika pada profesi dengan persyaratan menjadi
anggota PTGMI dan berkewajiban untuk membayar : uang pangkal dan uang gedung
pada DPC Tapin, dan kontribusi sebesar Rp. 50.000 kepada tim P2KB (provinsi)
2. Bahwa, dalam hal ini yang bersangkutan telah melengkapi persyaratan yang diminta,
maka dengan ini kami memberikan pengantar ini untuk mendapatkan Surat Tanda
Registrasi (STR) sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.

Rantau, 7 Februari 2019

Ketua PTGMI Kab. Tapin

Aditya Slamet Kurniawan, A. MKg

NKTA. 00.63054.00114