ILUSTRASI KASUS

Telah dirawat seorang pasien laki-laki usia 44 tahun di bagian Penyakit

Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 19 Agustus 2019 jam 09.00
WIB dengan:

Keluhan Utama :
Sesak nafas meningkat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

 Sesak nafas meningkat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak sudah
dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, sesak tidak dipengaruhi
oleh aktivitas, cuaca dan makanan, sesak tidak disertai bunyi menciut.
 Batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak, warna putih
kekuningan, riwayat batuk darah tidak ada
 Demam sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, demam hilang timbul,
tidak tinggi, tidak menggigil
 Keringat malam hari tanpa disertai aktivitas sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit.
 Penurunan nafsu makan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, makan 2
kali sehari, hanya menghabiskan ½ porsi setiap kali makan.
 Penurunan berat badan 3 kg dalam 1 bulan ini
 Mual tidak ada, muntah tidak ada
 Nyeri perut tidak ada
 Nyeri dada tidak ada
 Nyeri kepala tidak ada
 Pandangan kabur tidak ada
 Buang air kecil warna kuning , frekuensi ± 6x /hari jumlah ± 1 gelas tiap kali
BAK
7
 Buang air besar frekuensi dan konsistensi biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat diabetes tidak ada
 Riwayat asma tidak ada
 Riwayat keganasan tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita TBC

Riwayat Pengobatan
 Riwayat minum OAT tidak ada
 Riwayat minum obat penghilang nyeri tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita TBC

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan

 Pasien seorang buruh harian lepas
 Pasien mempunyai 1 orang istri dan mempunyai 3 orang anak dengan usia
anak paling kecil 3 tahun
 Riwayat seks bebas tidak ada
 Riwayat penggunaan jarum suntik secara bersamaan tidak ada
 Riwayat minum alkohol tidak ada
 Riwayat merokok ada, 2 bungkus sehari. Pasien sudah merokok sejak 15
tahun yang lalu, tapi sekarang pasien sudah berhenti merokok
 Pasien tinggal dengan istri dan anak-anaknya , rumah permanen dengan 2
kamar, lantai semen, ventilasi dan pencahayaan kurang
 Riwayat kontak erat dengan penderita TB tidak ada

8
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 125 x/menit, regular, pengisian cukup
Nafas : 26 x/menit
Suhu : 37,5 ºC
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 60 kg
BMI : 22,5 kg/mm2 (normoweight)
Edema : Tidak ada
Anemis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Kulit : Tidak ikterik, teraba hangat, turgor kulit baik
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
colli, inguinal dan axilla
Kepala : Normocephal
Rambut : Warna hitam tidak mudah dicabut
Telinga : deformitas (-), tanda-tanda radang (-)
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
Hidung : deviasi septum (-), tanda-tanda radang (-)
Gigi & mulut : Caries (-) Tonsil T1-T1 hiperemis (-), atrofi papil
lidah (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar,
pembesaran KGB tidak ada
Thorax :

9
Paru Depan
 Inspeksi : tampak simetris saat statis dan dinamis
 Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
 Perkusi : Sonor , batas paru hepar RIC VI kanan
 Auskultasi : Suara nafas bronkvesikuler, ronkhi (+) di apeks
paru kanan, wheezing tidak ada
Paru Belakang
 Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
 Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
 Perkusi : Sonor, peranjakan paru 2 jari
 Auskultasi : suara nafas bronkvesikuler, ronkhi (+) di apeks
paru kanan, wheezing tidak ada

xxx xxx

X X X X X X
x
X X X X
Jantung
 Inspeksi X X X : Iktus kordis tidakX terlihat.
X X
 Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V,
X X X X
thrill (-)
 Perkusi : Batas kanan LSD, batas atas RIC II, batas kiri 1
jari medial RIC V,
 Auskultasi : Bunyi jantung murni,irama teratur, bising (-)

10
Abdomen
 Inspeksi : tidak tampak membuncit
 Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus (+) normal
Punggung : Nyeri tekan dan Nyeri ketok CVA (-)
Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan
Anggota gerak :edema (-/-), reflek fisiologis (+/+), reflek patologis
(-/-)

Hasil Laboratorium :
 Hb : 14,7 g/dl
 Leukosit : 10.380 mm3
 Trombosit : 451.000 mm3
 Hematokrit : 45%
 Hitung Jenis : 0/2/6/63/24/5
 LED : 100

Gambaran Darah Tepi :

 Eritrosit : normositik normokrom
 Leukosit : Jumlah meningkat
 Trombosit : Jumlah normal, morfologi normal
Kesan : Leukositosis , peningkatan LED

11
Urinalisa

Makroskopis Mikroskopis Kimia

Warna Kuning Leukosit 0-1/LPB Protein negatif
Kekeruhan Negatif Eritrosit 0-1/LPB Glukosa negatif
BJ 1.015 Silinder Negatif Bilirubin negatif
pH 5.5 Kristal Negatif Urobilinogen positif
Epitel Gepeng (+)
Kesan : Hasil dalam batas normal

Feses Rutin
Makroskopis Mikroskopis
Warna Coklat Leukoit 0-1/LPB
Konsistensi Lunak Eritrosit 0-1/LPB
Darah Negatif Amuba Negatif
Lendir Negatif Telur Cacing Negatif
Kesan : Hasil dalam batas normal

EKG

12
 Irama : Sinus QRS Komplek : 0.04 dtk
HR : 125 x/mnt ST Segmen : isoelektrik
Axis : Normal Gel T : normal
Gel P : Normal SV1 + RV5 : <35
PR interval : 0.16 dtk R/S V1 : <1
Kesan : Sinus takikardi
Indeks brinkman: > 600 (perokok berat)
Pulseoxymetri:
Sp O2: 98 %

Daftar Masalah
1. Dyspnoe
2. Leukositosis

Diagnosis Primer

Tuberkulosis Paru

Diagnosis Sekunder

Community acquired pneumonia

Terapi
 Istirahat / diet makanan biasa 2100 kkal (karbohidrat 1260 kkal, protein
78 gram, lemak 525 kkal) / O2 3 L/menit
 IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf
 Paracetamol 3 x 500 mg p.o
 N-acetilsistein 3 x 200 mg p.o

13
Pemeriksaan Anjuran
 Rontgen Thorax
 Test cepat molecular
 Kultur sputum
 Gula darah sewaktu
 Elektrolit (Ca,Na, K, Cl)

Follow up

Tanggal, 19 Juli 2019 jam 13.00 WIB

S/ : sesak nafas berkurang, batuk (+), demam (-)

O/ :

KU Kes TD Nadi Nafas T

Sakit sedang CMC 110/70 mmHg 98 x/i 25 x/i 36.5oC

Keluar Hasil expertise Rontgen Thorax:

Cor dalam batas normal

Infiltrat miliar di kedua lapangan paru

Sinus dan diafragma kiri dan kanan baik

Kesan: TB milier

Konsul Konsultan Pulmonologi

Kesan : Tuberkulosis Milier

Tidak sesuai dengan gambaran Bronkopneumonia

 Advis : Mulai terapi OAT

14
 Rifampisin 1 x 600 mg p.o
Isoniazid 1 x 300 mg p.o
Pirazinamid 1 x 1000 mg p.o
Etambutol 1 x 750 mg p.o
Piridoksin 1 x 10 mg p.o
Tes cepat molekuler
Rapid tes HIV
Konsul mata
A/

 TB milier

P/
 Rifampisin 1 x 600 mg p.o
 Isoniazid 1 x 300 mg p.o
 Pirazinamid 1 x 1000 mg p.o
 Etambutol 1 x 750 mg p.o
 Piridoksin 1 x 10 mg p.o
 Terapi lain lanjut
 Tes cepat molekuler
 Rapid tes HIV
 Konsul mata

Follow up

Tanggal 20 Agustus 2019 pukul 07.00 WIB

S/ : sesak nafas (-), batuk (+), demam (-), muntah (-), mencret (-), nafsu
makan kurang

O/ :

15
 KU Kes TD Nadi Nafas T
Sakit sedang CMC 110/80 mmHg 96 x/i 22 x/i 36.8oC

Keluar hasil laboratorium :

Na 127 Mmol/L
K 4,7 Mmol/L
Cl 94 Mmol/L
GDR 112
Rapid tes HIV Negatif

Kesan : hiponatremia

Osmolaritas darah : 2 Na+Glukosa/18= 260,2 (hipotonik)

Keluar hasil tes cepat molekular:

 M. tuberkulosis detected low

 Rifampisin resistance not detected

Konsul mata
Kesan : tidak ditemukan khoroid tuberkel

Konsul Konsultan Pulmonologi

Kesan : Tuberkulosis Millier

Advis : Terapi OAT lanjut

Konsul Konsultan Ginjal dan hipertensi

Kesan: Hiponatremia ec SIADH

Advis: IVFD NaCl 0,9 % 8 jam/kolf

16
 Kapsul garam 3x1

Cek Na per 3 hari

Cek osmolalitas urin

Balance cairan

A/

 TB milier
 Hiponatremia ec SIADH

P/

 IVFD NaCl 0,9 % 8 jam/kolf

 Kapsul garam 3x1
 Cek Na per 3 hari
 Cek osmolalitas urin
 Balance cairan
 Terapi lain lanjut

Follow up

Tanggal 23 Agustus 2019 pukul 07.00 WIB

S/ : sesak nafas (-), batuk (+), demam (-) , muntah (-), mencret (-), nafsu
makan baik

O/ :

KU Kes TD Nadi Nafas T

Sakit sedang CMC 120/80 mmHg 94 x/i 20 x/i 36.5oC

17
Balance cairan

Input Output
Balance
Infus Oral Urine Feses Muntah IWL
1500 1800 1200 100 - 900 100

Keluar hasil laboratorium:

Na 133 mg/dl
K 3,5 Mmol/L
Cl 98 Mmol/L
Ca 8,9 Mmol/L

Kesan : hiponatremia

Keluar hasil Natrium dan osmolalitas urin :

Na urin : 48
Osmolalitas : 495
Kesan : dalam batas normal

Konsul Konsultan Ginjal dan hipertensi

Kesan: Hiponatremia ec SIADH

Advis: terapi lanjut

A/

 TB milier
 Hiponatremia ec SIADH

P/ Rawat jalan

18
 DISKUSI

Telah dirawat pasien laki-laki, 44 tahun di bangsal Penyakit Dalam RS M

Djamil Padang sejak tanggal 19 September 2019 dengan diagnosis akhir :

 Tuberkulosis Milier
 Hiponatremia ringan ec SIADH

Tuberkulosis (TB) milier ditegakkan berdasarkan dari anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan
keluhan sesak nafas, demam, penurunan berat badan, batuk berdahak, keringat
malam dan anoreksia. Menurut Sharma et al (2012), sesak nafas, demam
penurunan berat badan, batuk berdahak maupun tidak berdahak, keringat malam,
dan sesak nafas, merupakan gejala yang paling sering ditemui pada pasien TB
milier. Dari pemeriksaan fisik ditemukan ronkhi pada apeks paru kiri. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan Laju Endap Darah (LED),
gambaran milier pada rontgen thorax, dan tes cepat molekuler yang positif.
Sharma et al (2012) menyatakan adanya gambaran milier pada rontgen thorax dan
ditemukannya kuman TB pada pemeriksaan mikrobiologi semakin menunjang
diagnosis TB milier.4
TB milier berpotensi menyebar ke organ ekstra paru. Adapun organ ekstra
paru yang bisa menjadi tempat penyebaran kuman Mycobacterium tuberculosis
adalah pleura, kelenjar getah bening, traktus urinarius, sistem saraf pusat, tulang
dan sendi, gastrointenstinal, perikardium, kulit, mata dan payudara.
Pada pasien tidak ditemukan adanya gambaran efusi pleura pada rontgen
thorax yang mendukung ke arah adanya TB pleura. Pada pasien juga tidak
didapatkan tanda-tanda pembesaran kelenjar getah bening, sehingga kecurigaan
adanya TB kelenjar dapat disingkirkan. Gangguan buang air kecil tidak
dikeluhkan dan pemeriksaan urinalisis didapatkan hasil dalam batas normal,
sehingga kecurigaan adanya TB genital dan traktus urinarius dapat disingkirkan.
Pada pasien juga tidak didapatkan gejala-gejala nyeri perut, diare maupun
konstipasi. Gejala kelainan tulang dan persendian juga tidak ditemukan. Gejala
meningitis seperti nyeri kepala, kaku kuduk dan tanda rangsangan meningeal yang
lain tidak ditemukan.
Pada pasien juga ditemukan hiponatremia dimana didapatkan Na 127,
Hiponatremia pada pasien ini ditegakkan karena SIADH. Menurut Khawar Khan
(2017), Hiponatremia terjadi pada hampir 50 % pasien dengan tuberculosis paru.
Hal ini terjadi karena disregulasi dari pelepasan Anti Diuretik Hormon atau
penyakit Addison’s. SIADH dicurigai pada kasus dengan hyponatremia dengan
kondisi osmolalitas serum rendah,osmolalitis urin lebih dari 100 mOsm/kg and
konsentrasi Natrium urim lebih dari 40 meq/L.

Pasien ini mendapatkan terapi OAT kategori I yang diberikan sama

dengan TB paru secara umum yaitu 2RHZE/4RH dengan pemberian dosis
berdasarkan berat badan yaitu Rifampisin 1x600 mg, INH 1x300 mg, Pirazinamid
1x1000 mg, Etambutol 1x750 mg. Pasien juga memiliki anak yang berumur 3
tahun, dimana berdasarkan Permenkes Nomor 67 tahun 2016 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis, pemberian profilaksis INH diberikan pada anak
dibawah 5 tahun. Untuk pencegahan penularan diberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya tentang penyakit tuberkulosis dan bahaya penularan kepada anggota
keluarga lainnya, pasien dianjurkan untuk menggunakan masker ataupun menutup
mulut saat batuk dan bersin dengan tissue satu kali pakai.