BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

DESA/ KELURAHAN ODF/ STOP BABS

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas , Tim verifikasi Desa/
Kelurahan ODF/ Stop BAB ( Buang Air Besar Sembarangan ) Kabupaten Tanggamus, Menyatakan bahwa setelah
dilakukan verifikasi terhadap :

Kelurahan : Simpangkanan
Kecamatan : Sumberejo

Maka Desa/ Kelurahan tersebut dinyatakan lolos verifikasi Tingkat Desa

Simpangkanan , 21 Oktober 2019

TIM VERIFIKASI :

1. Sunaryo ( ............................... )

2. Sumilah ( ............................... )

3. Lenny Sofia Yunita, Amd.Keb ( ............................... )

4. Susanti ( ............................... )

5. Srimulat ( ............................... )

6. Astri Agustina ( ............................... )

7. Sendang ( ............................... )

8. Karno ( ……………………)

9. Bendi ( ……………………)

10. Untung ( …………………..)

11. Amir ( …………………..)

Kepala Puskesmas Margoyoso Kepala Desa Simpangkanan

Eduarda Suryati, S.SiT Sunaryo

Nip.19741013 200604 2013
Mengetahui :
Camat Sumberejo

MUJIONO
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI
DESA/ KELURAHAN ODF/ STOP BABS

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas , Tim verifikasi Desa/
Kelurahan ODF/ Stop BABS ( Buang Air Besar Sembarangan ) Kabupaten Tanggamus, Menyatakan bahwa setelah
dilakukan verifikasi terhadap :

Kelurahan : Wonoharjo
Kecamatan : Sumberejo

Maka Desa/ Kelurahan tersebut dinyatakan lolos verifikasi Tingkat Desa

Wonoharjo, 24 Oktober 2019

TIM VERIFIKASI :

1. ......................... ( ............................... )

2. ......................... ( ............................... )

3. ......................... ( ............................... )

4. ......................... ( ............................... )

5. ......................... ( ............................... )

6. ......................... ( ............................... )

7. ......................... ( ............................... )

Kepala Puskesmas Margoyoso Plt.Kepala Desa Wonoharjo,

EDUARDA SURYATI, S.SiT JOKO APRIYANTO

Nip.19741013 200604 2013

Mengetahui :
CAMAT SUMBEREJO

MUJIONO
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI
DESA/ KELURAHAN ODF/ STOP BABS

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas , Tim verifikasi Kecamatan
ODF/ Stop BAB ( Buang Air Besar Sembarangan ) Kabupaten Tanggamus, Menyatakan bahwa setelah dilakukan
verifikasi terhadap :

Kelurahan : Simpangkanan
Kecamatan : Sumberejo

Maka Desa/ Kelurahan tersebut dinyatakan lolos verifikasi Tingkat Kecamatan

Simpangkanan , 18 Desember 2019

TIM VERIFIKASI :

1 ......................... ( ............................... )

2. ......................... ( ............................... )

3. ......................... ( ............................... )

4. ......................... ( ............................... )

5. ......................... ( ............................... )

6. ......................... ( ............................... )

7. ......................... ( ............................... )

Kepala Puskesmas Margoyoso Kepala Desa Simpangkanan

Eduarda Suryati, S.SiT Sunaryo

Nip.19741013 200604 2013

Mengetahui :
CAMAT SUMBEREJO

MUJIONO
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI
DESA/ KELURAHAN ODF/ STOP BABS

Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuhbelas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas , Tim verifikasi Desa/
Kelurahan ODF/ Stop BABS ( Buang Air Besar Sembarangan ) Kabupaten Tanggamus, Menyatakan bahwa setelah
dilakukan verifikasi terhadap :

Kelurahan : Wonoharjo
Kecamatan : Sumberejo

Maka Desa/ Kelurahan tersebut dinyatakan lolos verifikasi Tingkat Kecamatan

Wonoharjo, 17 Desember 2019

TIM VERIFIKASI :

1. ......................... ( ............................... )

2. ......................... ( ............................... )

3. ......................... ( ............................... )

4. ......................... ( ............................... )

5. ......................... ( ............................... )

6. ......................... ( ............................... )

7. ......................... ( ............................... )

Kepala Puskesmas Margoyoso Plt. Kepala Desa Wonoharjo,

EDUARDA SURYATI, S.SiT JOKO APRIYANTO

Nip.19741013 200604 2013

Mengetahui :
CAMAT SUMBEREJO

MUJIONO

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

 DESA/ KELURAHAN ODF/ STOP BABS

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas , Tim verifikasi Desa/
Kelurahan ODF/ Stop BAB ( Buang Air Besar Sembarangan ) Kabupaten Tanggamus, Menyatakan bahwa setelah
dilakukan verifikasi terhadap :

Kelurahan : Simpangkanan
Kecamatan : Sumberejo

Maka Desa/ Kelurahan tersebut dinyatakan lolos verifikasi Tingkat Kabupaten

Simpangkanan , 21 Desember 2019

TIM VERIFIKASI :

1. ......................... ( ............................... )

2. ......................... ( ............................... )

3. ......................... ( ............................... )

4. ......................... ( ............................... )

5. ......................... ( ............................... )

6. ......................... ( ............................... )

7. ......................... ( ............................... )

Kepala Puskesmas Margoyoso Kepala Desa Simpangkanan

Eduarda Suryati, S.SiT Sunaryo

Nip.19741013 200604 2013

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus

Taufik Hidayat

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

 DESA/ KELURAHAN ODF/ STOP BABS

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas , Tim verifikasi Desa/
Kelurahan ODF/ Stop BABS ( Buang Air Besar Sembarangan ) Kabupaten Tanggamus, Menyatakan bahwa setelah
dilakukan verifikasi terhadap :

Kelurahan : Wonoharjo
Kecamatan : Sumberejo

Maka Desa/ Kelurahan tersebut dinyatakan lolos verifikasi Tingkat Kabupaten

Wonoharjo, 21 Desember 2019

TIM VERIFIKASI :

1. ......................... ( ............................... )

2. ......................... ( ............................... )

3. ......................... ( ............................... )

4. ......................... ( ............................... )

5. ......................... ( ............................... )

6. ......................... ( ............................... )

7. ......................... ( ............................... )

Kepala Puskesmas Margoyoso Plt. Kepala Desa Wonoharjo,

EDUARDA SURYATI, S.SiT JOKO APRIYANTO

Nip.19741013 200604 2013

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus

TAUFIK HIDAYAT,
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI
DESA/ KELURAHAN ODF/ STOP BABS

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas , Tim verifikasi Desa/
Kelurahan ODF/ Stop BAB ( Buang Air Besar Sembarangan ) Kabupaten Tanggamus, Menyatakan bahwa setelah
dilakukan verifikasi terhadap :

Kelurahan : Simpangkanan
Kecamatan : Sumberejo

Maka Desa/ Kelurahan tersebut dinyatakan lolos verifikasi Tingkat Provinsi

Simpangkanan , 27 Desember 2019

TIM VERIFIKASI :

1. ......................... ( ............................... )

2. ......................... ( ............................... )

3. ......................... ( ............................... )

4. ......................... ( ............................... )

5. ......................... ( ............................... )

6. ......................... ( ............................... )

7. ......................... ( ............................... )

8. …………………. ( ……………………)

9. …………………. ( ……………………)

10. ………………… ( ……………………)

 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI
DESA/ KELURAHAN ODF/ STOP BABS

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas , Tim verifikasi Desa/
Kelurahan ODF/ Stop BABS ( Buang Air Besar Sembarangan ) Kabupaten Tanggamus, Menyatakan bahwa setelah
dilakukan verifikasi terhadap :

Kelurahan : Wonoharjo
Kecamatan : Sumberejo

Maka Desa/ Kelurahan tersebut dinyatakan lolos verifikasi Tingkat Provinsi

Wonoharjo, 27 Desember 2019

TIM VERIFIKASI :

1. ......................... ( ............................... )

2. ......................... ( ............................... )

3. ......................... ( ............................... )

4. ......................... ( ............................... )

5. ......................... ( ............................... )

6. ......................... ( ............................... )

7. ......................... ( ............................... )

8. ……………… ( ……………………)

9. ………………… ( ……………………)

10. ……………….. ( …………………..)