PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR 

DINAS KESEHATAN
KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADEMANGAN
Jln.Raya Trisula No. 78 Tlp. ( !"# $ 8%&%!
E'ail pus).)*'+,'ail.-o'
KADEMANAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KADEMANGAN

KABUPATEN
KABUPATEN BLITAR 
NOMOR: 445/ / 409.104.09/2016

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KERJA PROGRAM JAMINAN KESEHAT
KESEHATAN NASIONAL
 UPT PUSKESMAS KADEMANGAN
KABUPATEN BLITAR TAHUN 2016

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KADEMANGAN

KABUPATEN
KABUPATEN BLITAR 

M/ni'0an,  Ba12a un3

un3u) )/lan-aran p/l
p/la)sana
anaan p/l
p/layanan
nan )/s/1a3an *al
*ala' ran,)
n,)a
 p/ny/l/n,,araan Ja'inan K/s/1a3an Nasional (JKN$4 p/rlu s/,/ra
'/'0/n3u) Ti' K/r5a JKN pa*a 6KTP UPT Pus)/s'as Ka*/'an,an.
M/n,
M/n,in
in,a
,a33  %. UU No.
No. "
" Ta1un
a1un #"
#" 3/n3
3/n3an
an,
, Sis
Sis3/
3/'
' Ja'
Ja'in
inan
an Sosi
Sosial
al Nasi
Nasiononal
al
#. UU No.No. #"
#" Ta1un
Ta1un #%%
#%% 3/n3a
3/n3an,
n, Ba*an
Ba*an P/ny/l/
P/ny/l/n,,
n,,ara
ara Ja'i
Ja'inan
nan Sosi
Sosial
al
!. P/ra
P/ra3u
3ura
ran
n Pr/s
Pr/si*
i*/n
/n RI No. !# Ta1un a1un #%"
#%" 3/n3a
3/n3an,
n, P/n,
P/n,/l /lol
olaa
aann *an
*an
P/'an
P/'anaa3
aa3an
an Dana Kapi3
Kapi3asi
asi Ja'ina
Ja'inan n K/s/1a3
K/s/1a3an
an Nasion
Nasional al pa*a 6KTP6KTP
Mili) P/'/rin3a1 Da/ra1
". P/ra3u
P/ra3uran
ran M/n3
M/n3/ri
/ri K/s/1a3
K/s/1a3an
an RI No. % 3a1u
3a1un
n #%"
#%" 3/n3a
3/n3an,
n, P/n,,u
P/n,,unaan
naan
Dana
Dana Kapi
Kapi3a
3asi
si Ja'i
Ja'inanan
n K/s/
K/s/1a
1a3a
3an
n Nasi
Nasion
onal
al Un3u
Un3u)) Jasa
Jasa P/la
P/layan
yanan
an
K/s/1a3an *an Du)un,an Biaya 9p/rasional pa*a 6KTP Mili) P/'/rin3a1
Da/ra1
:. P/ra
P/ra3u
3ura
ran
n M/n3/r
M/n3/rii K/s/1
K/s/1a3a3an
an RI No.
No. #8 3a1un
3a1un #%" 3/n3
3/n3an
an,, P/*o'a
P/*o'an n
P/la)sanaan JKN
&. P/ra
P/ra33uran
uran M/n3
M/n3/r
/rii K/s
K/s/1a3
/1a3an
an RI No. 7: 3a1una1un #%"
#%" 3/n3 /n3an,
an, Pusa
Pusa33
K/s/1a3an Masyara)a3 (Pus)/s'as$
7. K/pu
K/pu3u3usa
san
n M/n3
M/n3/r
/rii K/s/
K/s/1a
1a3a
3an
n RI No'o
No'orr 8:7;
8:7;M/
M/n)n)/s/s;S
;SK;
K;I<
I<;#
;#


3/n3an, P/*o'an P/nilaian Kin/r5a Su'0/r Daya Manusia K/s/1a3an *i
Pus)/s'as
8. K/pu3
K/pu3ususan
an M/n3/r
M/n3/rii K/s/
K/s/1a
1a3a
3an
n RI No. %#8;M
%#8;M/n/n)/s
)/s;S
;SK;
K;IIII;#
;#%
%" " 3/n3
3/n3an
an,
,
K/0i5a)an Dasar Pusa3 K/s/1a3an Masyara)a3=
M/'p/r1a3i)an 
%. P/ra3uran Bu
Bupa3i Bl
Bli3ar No
No. %&
%& Ta1un # #%"
T/n3an, P/*o'an P/ny/l/n,araan JKN *an P/n,/lolaan Dana ()api3asi
 Non Kapi3asi$ P/layanan K/s/1a3an pa*a
p a*a 6KTP Mili) P/'/rin3a1 Da/ra1
*an Jarin,annya *i Ka0. Bli3ar 
#. P/ra3uran Bu
Bupa3i Bl
Bli3ar No
No. #% #% Ta1un #
#%"
3/n3
3/n3an
an,
, Un*a
Un*an,
n,>u
>un*
n*an
an,
, No'o
No'orr !& Ta1un
a1un #
# 3/n3
3/n3an
an,
, P/*o
P/*o'a
'ann
P/ny/l
P/ny/l/n,a
/n,araa
raan
n JKN *an P/n,/l
P/n,/lola
olaan
an Dana
Dana ()api3
()api3asi
asi Non Kapi3
Kapi3asi
asi$$
P/la
P/laya
yana
nan
n K/s/
K/s/1a
1a3a
3an
n pa*a
pa*a 6KTP
6KTP Mili
Mili)
) P/'/
P/'/ririn3
n3a1
a1 Da/r
Da/ra1
a1 *an
*an
Jarin,annya *i Ka0. Bli3ar 
!. K/pu3usan K/pala Dinas K/s/1a3an Ka0upa3/n
Bli3
Bli3ar
ar No.
No. ";
";7
7%.
%.%;
%;"
".
.%
%";
";#
#%"
%" 3/n3
3/n3an
an,
, P/n/
P/n/3a
3apa
pan
n ?aria
aria0/
0/ll
P/n,
P/n,1i
1i3u
3un,
n,an
an P/'0
P/'0a,a,ia
ian
n Jasa
Jasa P/la
P/laya
yana
nann JKN
JKN pa*a
pa*a 6KTP
6KTP Mili
Mili) 
) 
P/'/rin3a1 Da/ra1 *i Ka0. Bli3ar 
 #

MEMUTUSKAN :

M/n/3ap)an 
KESATU : M/'0/n3u) Ti' K/r5a JKN UPT Pus)/s'as Ka*/'an,ani */n,an
susunan )/an,,o3aan s/0a,ai'ana 3/r-an3u' *ala' la'piran yan, 3i*a) 
3/rpisa1)an *ari K/pu3usan ini
KEDUA : Ti' s/0a,ai'ana *ala' DIKTUM KESATU K/pu3usan ini 0/r3u,as
%. M/la)u)an sosialisasi pro,ra' JKN )/pa*a 'asyara)a3
#. M/n,/lola Dana Kapi3asi JKN *an Non Kapi3asi JKN
!. M/n,/lola Pro,ra' Prolanis 0/s/r3a )/uan,annya
". M/nan,ani p/n,a*uan ; )o'plain *ari p/s/r3a JKN
:. M/lapor)an 1asil )/r5a )/pa*a K/pala UPT Pus)/s'as Ka*/'an,an
KETIGA : K/pu3usan ini 0/ra)u s/5a) 3an,,al *i3/3ap)an.

Di3/3ap)an *i Bli3ar 
 pa*a 3an,,al ! Januari #%&
 UPT PUSKESMAS KADEMANAN
  KEPALA

Dr. SUHARDI HADI @

 NIP%:8&: %87%# % %

T/'0usan *isa'pai)an )/pa*a 31

%. K/pala Dinas K/s/1a3an Ka0. Bli3ar 
#. S/,/nap an,,o3a Ti' yan, 0/rsan,)u3an

LAMPIRAN  KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS KADEMANAN
N9M9R  "":; ; ".%".;#%&
 !

TANAL  ! JANUARI #%&

DAFTAR SUSUNAN TIM KERJA PROGRAM JKN

UPT PUSKESMAS KADEMANGAN KABUPATEN BLITAR 

TAHUN 2016

NO NAMA/NIP/PANGKAT KEDUDUKAN DALAM JABATAN

TIM DALAM
KEDINASAN
%.  Nur1i*ayaa3 S)/p N/rs. K/3ua P/ra2a3

#. Dr. Rurin @ An,,o3a ( T/1nis $ Do)3/r U'u'

!. Srina3un SKM An,,o3a Sani3arian

". D5o)o Sis2an3o AMK  An,,o3a P/ra2a3

:. ST. MARKAMAH AMK  An,,o3a P/ra2a3

&. A'aliya1 A'* K/0 An,,o3a Bi*an

7. ayu) Ro1'a1aya3i An,,o3a KaSu0a, TU

8. A0*ul Mali) A'* K/p B/n*a1ara JKN P/ra2a3

. Tyas Bin3ari A'* K/0 A*'inis3rasi Non Kapi3asi Bi*an

 ( P/rsalinan $

%. Haru'a2a3i AMK  A*'inis3rasi Non Kapi3asi P/ra2a3

( Ru5u)an $
%%. En*an, S P/la)sana Prolanis Bi*an

%#. Dani) Tri Nan*asari P/laporan Kun5un,anJKN Asis3/n

Apo3/)/r 

UPT PUSKESMAS KADEMANAN

  KEPALA

Dr. SUHARDI HADI @

NIP%:8&: %87%# % %
"