FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dalam penelitian ini, untuk mengkaji angka kejadian anemia pada anak BGM di
Kelurahan Pejeruk, diperlukan pengambilan sampel darah untuk mengetahui kadar Hemoglobin
darah (Hb) menggunakan alat pengukur Hb digital. Untuk itu kami mohon kesediaan Ibu/Bapak
agar anaknya dapat dilakukan pengambilan darah. Ibu/Bapak dapat menolak untuk dilakukan
tindakan kedokteran berupa pengambilan darah pada anaknya.

PROSEDUR & RISIKO TINDAKAN

Dalam pengambilan sampel darah pada penelitian ini, langkah pertama yang akan
dilakukan adalah pembersihan jari tangan yang akan ditusukan jarum dengan menggunakan
kapas alkohol. Kemudian memilih ukuran kedalaman jarum pada saat penusukan jari tangan.
Selanjutnya menusukan jarum kepada jari yang telah dibersihkan. Lalu letakan darah tersebut
pada Hb tes strips yang telah terpasang pada Hb meter. Tunggu hingga 15 detik hingga hasil
kadar Hemoglobin tersebut muncul, kemudian dilakukan pencatatan. Risiko atau efek samping
tindakan ini adalah menimbulkan rasa nyeri atau rasa tidak nyaman pada anak.

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN

Berdasarkan penjelasan di atas, dengan ini saya menyatakan telah menerima informasi
sebagaimana telah dijelaskan kepada saya dan telah memahaminya, termasuk risiko yang
mungkin timbul. Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang mungkin timbul.

Mataram, 20

_____________________