FORMULIR PEMETAAN PHBS INSTITUSI RUMAH TANGGA

PUSKESMAS PECALUNGAN TAHUN 2014

DESA : SELOKARTO

Nama KK Alamat
1 HASAN 1 Dukuh WADAS RT 1 RW 1 .
2 AMIN 2 Dukuh WADAS RT 1 RW 1 .
3 …………………………………………………3 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
4 …………………………………………………4 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
5 …………………………………………………5 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
6 …………………………………………………6 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
7 …………………………………………………7 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
8 …………………………………………………8 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
9 …………………………………………………9 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
10 …………………………………………………10 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
11 …………………………………………………11 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
12 …………………………………………………12 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
13 …………………………………………………13 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
14 …………………………………………………14 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
15 …………………………………………………15 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..

HASIL PENILAIAN (NO. KK)

No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pertolongan persalinan oleh tenaga
1 1 1
kesehatan

Memeriksakan kehamilan minimal 4 kali

2 1 1
selama masa kehamilan

3 Memberikan ASI Eksklusif 1 1

4 Menimbang balita 1 1
Mengkonsumsi makanan dengan gizi
5 1 1
seimbang
6 Menggunakan air bersih 1 1

7 Menggunakan jamban sehat 0 1

8 Membuang sampah pada tempatnya 1 1

9 Menggunakan lantai rumah kedap air 0 0

10 Melakukan aktifitas fisik/berolahraga 1 0

11 Tidak merokok 0 0

12 Cuci tangan pakai sabun 1 0

13 Menggosok gigi 1 0

14 Tidak menyalahgunakan Miras/Narkoba 1 0

15 Kepesertaan dalam JPK 1 1

16 Melakukan PSN 0 1

TOTAL HASIL PENILAIAN 13 10

Strata PHBS UTM MDY

KETERANGAN : STRATA PHBS RUMAH TANGGA

JAWABAN YA DIBERI NILAI 1 SEHAT PRATAMA ( WARNA MERAH) : Apabila nilai rumah tangga antara 0 s/d 5
JAWABAN TIDAK DIBERI NILAI 0 SEHAT MADYA ( WARNA KUNING ) : Apabila nilai rumah tangga antara 6 s/d 10
SEHAT UTAMA ( WARNA HIJAU ) : Apabila nilai rumah tangga antara 11 s/d 15
SEHAT PARIPURNA ( WARNA BIRU) : Apabila nilai rumah tangga 16

Dilaksanakan tanggal : ………………………………

Nama petugas : ………………………………

 FORMULIR PEMETAAN PHBS INSTITUSI RUMAH TANGGA
PUSKESMAS PECALUNGAN TAHUN 2019
DESA : ..............................................................
Nama KK Alamat
1 …………………………………………………1 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
2 …………………………………………………2 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
3 …………………………………………………3 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
4 …………………………………………………4 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
5 …………………………………………………5 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
6 …………………………………………………6 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
7 …………………………………………………7 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
8 …………………………………………………8 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
9 …………………………………………………9 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
10 …………………………………………………10 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
11 …………………………………………………11 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
12 …………………………………………………12 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
13 …………………………………………………13 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
14 …………………………………………………14 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
15 …………………………………………………15 Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..

HASIL PENILAIAN (NO. KK)

No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pertolongan persalinan oleh tenaga
1
kesehatan
Memeriksakan kehamilan minimal 4 kali
2
selama masa kehamilan
3 Memberikan ASI Eksklusif
4 Menimbang balita 8 kali
Mengkonsumsi makanan dengan gizi
5
seimbang
6 Menggunakan air bersih
7 Menggunakan jamban sehat
8 Membuang sampah pada tempatnya
9 Menggunakan lantai rumah kedap air
10 Melakukan aktifitas fisik/berolahraga
11 Tidak merokok
12 Cuci tangan pakai sabun
13 Menggosok gigi

14 Tidak menyalahgunakan Miras/Narkoba

15 Kepesertaan dalam BPJS/JKN
Melakukan Pemberantasan Sarang
16
Nyamuk (PSN)
TOTAL HASIL PENILAIAN
Strata PHBS

KETERANGAN : STRATA PHBS RUMAH TANGGA

JAWABAN YA DIBERI NILAI 1 SEHAT PRATAMA ( WARNA MERAH) : Apabila nilai rumah tangga antara 0 s/d 5
JAWABAN TIDAK DIBERI NILAI 0 SEHAT MADYA ( WARNA KUNING ) : Apabila nilai rumah tangga antara 6 s/d 10
SEHAT UTAMA ( WARNA HIJAU ) : Apabila nilai rumah tangga antara 11 s/d 15
SEHAT PARIPURNA ( WARNA BIRU) : Apabila nilai rumah tangga 16

Dilaksanakan tanggal : ………………………………

Nama petugas : ………………………………

 FORM PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA
PUSKESMAS PECALUNGAN TAHUN 2019
DESA : ..............................................................
Dukuh ……………...……………………………RT …….. RW……..
Tanggal Pemeriksaan ..............................................

TEMPAT YANG DIPERIKSA

No NAMA KEPALA KELUARGA BAK MANDI GENTONG/EMBER TANDON AIR LINGKUNGAN KETERANGAN

+ - + - + - + -
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

Dilaksanakan tanggal : ………………………………

Nama petugas : ………………………………