Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN POST NATAL

DI RUANG CEMPAKA DI RSUD KELET KABUPATEN JEPARA

Nama : Elli Susana

Hari /Tanggal :

Ruang : Cempaka

A. PENGKAJIAN

1.IDENTITAS

a. Identitas Pasien

Nama Klien : Ny. S

Alamat :

Agama : Islam

Status perkawinan : Perkawinan pertama

Pendidikan terakhir : SMA

Diagnosa Medis : G4P4A0

Penanggung Jawab

Suami : Tn. S

Umur : 47 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat :

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Klien melahirkan tanggal 10 januari 2005 jam 10.15 WIB, mules (+), nyeri

perineum (+), PPU normal.

2. Riwayat kesehatan Sekarang

Klien melahirkan tanggal 11 Januari 2005 jam 10.15 WIB. Partus spontan.

Lahir bayi laki-laki , BBL : 3300gr, As : 10-10-10. Terinjeksi Oksitosin 10

iu IM. Lama persalinan, Kala I -, Kala II 10 menit, Kala III 5 menit, total

10 menit.

3. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mempunyai riwayat asma, , DM, Hipertensi, riwayan sakit jantung

disangkal, riwayat KB suntik.

4. Riwayat Obstetri

G IV PIV A0

Anak pertama laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3500gr, di bidan, umur

sekarang 14th , sehat.

Anak kedua perempuan, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di dokter, umur

sekarang 9th , sehat.

Anak ketiga laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di bidan, umur

sekarang 8th , sehat.

Anak keempat laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3300gr, As : 10-10-10..

Lama persalinan, Kala I -, Kala II 10 menit, Kala III 5 menit, total 10

menit. Di rumah sakit, usia sekarang 1hr , sehat.

Riwayat Haid: menarche usia 12 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari

teratur.
Riwayat KB : suntik 3 bulanan, selama 8 tahun.

Riwayat ANC : di klinik 24 jam 3 X, TT 1X

5. Riwayat KB

Riwayat KB : suntik 3 bulanan, selama 8 tahun.

Rencana KB yang akan datang mantap/steril/tubectomy.

C. Pola Fungsional (Gordon)

1. Pola manajemen kesehatan

Klien mengatakan bahwa setip anggota keluarga yang sakit selalu dibawa

kedokter, rumah sakit dan puskesmas

2. Pola kebutuhan nutrisi

Sebelum hamil klien makan habis 1 porsi 3xsehari, pada kehamilan trimester I

klien makan hanya habis 5-7 sendok 3xsehari. Pada kehamilan trimester II dan

III pola makn klien meningkat, klien makan 3xsehari dengan teratur ditambah

gizi yang terpenuhi. Setelah dirawat dirumah sakit klien makan teratur

3xsehari.

3. Pola eliminasi

Sebelum hamil klien BAB dan BAK normal tidak ada keluhan. Pada

kehamilan trimester II klien sudah mulai sering BAK 4-7 kali sehari, BAB

2xsehari. Setelah melahirkan klien BAK 7xsehari BAB 2xsehari

4. Poal aktifitas

Sebelum hamil aktifitas klien tidak dibatasi. Saat hamil pada trimester II klien

membatasi aktifitasnya setelah melahirkan kebutuhan aktifitas klien semua

tidak dapat dipenui sendiri, selalu membutuhkan bantuan keluarga.


5. Pola istirahat

Sebelum hamil klien tidur rata-rata 8 jam malam hari. Setelah hamil tidur rata-

rata 6 jam malam hari. Setelah melahirkan klien tidur rata-rata 5 jam pada

malam hari.

6. Pola persepsi kognitif

Pendengaran, penglihatan, dan penciuman klien tidak mengalami gangguan

7. Konsep diri dan persepsi

Setelah melahirkan klien merasa fisiknya lemah, sehingga utnuk melakukan

segala sesuatu sangat kesulitan dan memerlukan bantuan orang lain.

8. Peran reproduksi dan seksual

Klien mempunyai 4 anak L-P-L-L, saat ini pasien mengalami masa nifas

setelah melahirkan

9. Peran dan pola hubungan

Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. Hubungan dengan suami tidak ada

masalah.

10. Pola pertahan diri

Pertahanan diri klien terhadap kondisinya sekarang mempunyai respon positif,

selama ini klien berusaha sembuh dengan higien diri, makan teratur dan

minum obat.

11. Pola keyakinan dan nilai

Klien beragama islam, sehabis melahirkan klien tidak bisa menjalankan

ibadahnya.
D. Pemeriksaan fisik

 TTV

TD: 110/80, Nadi: 80x/menit, Pernafasan: 20x/menit, suhu tubuh: 370C

 Keadaan umum: baik

 Kesadaran compomentis

 Kepala

1. Mata: Conjungtiva, palpebra anemis, sclera tidak icterik

2. Hidung: tidak ada secret dari hidung, bersih, tidak ada pernafasan

cuping hidung, tidak ada pembesaran polip

3. Mulut: gigi bersih, tidak ada caries maupun gigi berlubang

 Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis

 Dada, paru dan jantung: pernafasan vesikuler, gerakan simetris pada setiap

pernafasan, jantung tidak ada suara bising terdengar bunyi jantung 1 dan 2

 Payudara: payu dara simetris, tidak ada benjolan/massa, putting susu

menonjol. areola hitam, kotor asi sudah keluar.

 Abdomen: perut mengecil, kulit mengendor, fundus uteri 2 jari dibawah,

posisi ditengah

 Genetalia

Lochea: Jumlah 100cc, warna merah, konsistensi terdapat stosel, bau amis

 Ekstermitas: tidak udema


E. Psikososial

 Status emosi: jika diajak bicara klien tidak mudah marah, emosi sosial

stabil

 Interaksi dengan suami, keluarga dan orang lain saat dirumah sakit baik

G. Therapi

 Nufamox : 3x1

 Yekapon : 3x1

 Methyl : 3x1

 Narabion : 3x1
H. Analisa data

No tgl/jam Data fokus Etiologi Masalah


1. 12/01/06 Ds: Trauma perineum gangguan rasa nyaman

j. 11:00 Klien mengatakan nyeri daerah proses kelahiran nyeri akut

perineum, rasa seperti ditusuk dan involusi uterus

skala nyeri 5

Do:

Wajah klien meringis

2. 12/01/06 Ds: Kurangnya Kurangnya pengetahuan

j.11:05 - Klien bertanya tentang informasi tentang perawatan post

perawatan diri masa partum

nifas/setelah melahirkan itu

bagaimana

Do:

wajah klien tampak cemas

I. Diagnosa keerawatan

- Gangguan rasa nyaman, nyeri akut b/d trauma perineum, proses kelahiran,

payudara bengkak, dan involusi uterus

- Kurangnya pengetahuan tentang perawatan post partum b/d kurangnya

informasi
Rencana Intervensi

No Tgl/jam DP Tujuan Intervensi

1. 12/01/06 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan individu kesempatan

j. 11:10 keperawatan diharapkan untuk beristirahat

nyeri berkurang atau hilang 2. ajarkan tindakan non

dengan KH: invasive, sperti relaksasi

- Klien tidak mengeluh 3. Kaji skala nyeri

- ekspresi wajah 4. Ajarkan metode destraksi

tenang selama muncul nyeri akut

- skala nyeri dalam 5. beri posisi yang nyaman pada

batas normal pasien

2. 12/01/06 2 6. Kolaborasi pemberian anal

j. 11:15 Setelah dilakukan tindakan genik

keperawatan klien dapat 1. lakukan vulva higiene

mengungkapkan pemahaman 2. Beritahu menstruasi akan kembali 6 – 8

tentang perawatan diri post minggu setelah perawatan.

partum 3. Tekankan pentingnya diet nutrisi.

4. Anjurkan pasien untuk menghindari

mengangkat apapun yang lebih berat dan

bayi selama 2 -3 minggu.

5. Beritahu menstruasi akan kembali 6 – 8

minggu setelah perawatan.


Implementasi

Tgl/jam DX Implementasi Respon ttd


12/01/06 1 1. memberikan individu kesempatan - Klien

j. 11:20 untuk beristirahat kooperatif

2. mengajarkan tindakan non invasive, - Skala nyeri

sperti relaksasi klien 5

3. mengkaji skala nyeri - klien

4. mengajarkan metode destraksi mengatakan nyeri seperti

selama muncul nyeri akut ditusuk-tusuk

5. memberi posisi yang nyaman pada

pasien

6. mengkolaborasikan pemberian anal

genik

12/01/06 2 1. melakukan vulva higiene.

j. 11:35 2. menekankan pentingnya

diet nutrisi.

3. menganjurkan pasien untuk - Klien respon

menghindari mengangkat apapun yang dan kooperatif

lebih berat dan bayi selama 2 -3 minggu. - Klien

4. memberitahukan menstruasi mengatakan sudah

tidak dialami lagi karena telah KB steril. paham dan akan

melakukan sesuai

dengan anjuran
Catatan Perkembangan

Tgl/jam Dx Catatan Perkembangan TTD


12/01/06 1 S: Klien mengatakan nyeri berkurang

j. 13:00 O: Skala nyeri 3, ekspresi wajah klien tenang dan klien tidak

mengeluh nyeri lagi

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

12/01/06 2 S: Klien mengatakan akan mengikuti sesuai anjuran yang

j. 13:15 diberikan oleh perawat

O: Klien tidak cemas lagi dengan memberikan senyuman ucapan

terima kasih

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi, Pasien diperbolehkan untuk pulang


LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA Ny. S
DI RUANG BOUGENVILE RSUD TUGUREJO
SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Maternitas

DISUSUN OLEH :
Bintara Bayu Aji
1.1.20350
PRODI KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2006