FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Celsia Krisanti Darsun 1 Nama Elfianti
2 NIP 19810313 201001 2 011 2 NIP 19721125 199303 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III.D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III.D
4 Jabatan Kepala Puskesmas Ulak Kara 4 Jabatan Laboratorium Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Ulak Karang 5 Unit Kerja Puskesmas Ulak Karang
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK TARGET

KUAL/ REALISASI
KUANT/OUTPUT WAKTU TAHUN
MUTU
2019
Mempersiapkan
kegiatan
labkes menganalisa
1 dan 0.024 0.288 12 Berkas 100 12 bulan 12
mengevaluasi data
tahunan,triwulan,bulan
an

Mempersiapkan patien
dan
peralatan
2 , 0.306 3.680 400 spesimen 100 12 bulan 400
menerima,mengambil,b
ahan
penunjang laboratorium

Melakukan
penanganan dan
3 pengolahan spesimen 0.5 6.000 400 spesimen 100 12 bulan 400
secara sederhana

Melakukan
pemeriksaan
4 spesimen secara 1 12.000 100 spesimen 100 12 bulan 100
makroskopis
Melakukan
pemeriksaan
5 sediaan secara 0.03 0.400 400 spesimen 100 12 bulan 400
mikroskopis
Melakukan
pemeriksaan
6 spesimen secara 0,045/10 pat 0.450 100 spesimen 100 12 bulan 100
aglutinasi
Melakukan pencatatan
secara umum dan
7 khusus 0.23 2.800 400 spesimen 100 12 bulan 400

Membuat laporan
8 0.01 0.096 12 berkas 100 12 bulan 12
laboratorium
Membuat perencanaan
9 laboratorium 0.01 0.096 12 berkas 100 12 bulan 12

Padang, 12 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Celsia Krisanti Darsun Elfianti

198103132010012001 19721125 199303 2006
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya N
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mempersiapkan kegiatan
labkes menganalisa dan
1
mengevaluasi data
0.29 12 Berkas 100 12 bulan 12 0.576 24 Berkas 12 bulan - 276.00
tahunan,triwulan,bulanan

Mempersiapkan patien dan

peralatan
2
,menerima,mengambil,bahan
3.68 400 spesimen 100 12 bulan 400 11.016 36 spesimen 12 bulan - 85.00
penunjang laboratorium

3 #REF! ### ### #REF! #REF! ### ### #REF! #REF! 96 #REF! 12 #REF! - #REF!

4 #REF! ### ### #REF! #REF! ### ### #REF! #REF! 36 #REF! 12 #REF! - #REF!

5 #REF! ### ### #REF! #REF! ### ### #REF! #REF! 12 #REF! 12 #REF! - #REF!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Padang, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,
dr. Celsia Krisanti Darsun
19810313 201001 2 011
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

69.00

21.25

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!
#REF!
018
sun
11
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#REF! x 60% #REF!

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

#REF!

NILAI PRESTASI KERJA #REF!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA PADANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS ULAK KARANG BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 201

1. YANG DINILAI

a. Nama Elfianti

b. NIP 19721125 199303 2 006

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III.D

d. Jabatan/Pekerjaan Laboratorium Penyelia

e. Unit Organisasi Puskesmas Ulak Karang

dr. Celsia Krisanti Darsun
19810313 201001 2 011
2. PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. Celsia Krisanti Darsun

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 19810313 201001 2 011

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III.D

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Ulak Karang

Elfianti
19721125 199303 2 006 e. Unit Organisasi Puskesmas Ulak Karang

11.DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2019 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama dr. FERIMULYANI HAMID, M.Biomed

b. NIP 19670219 200212 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV.B

dr. FERIMULYANI HAMID, M.Biomed
19670219 200212 2 001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Padang

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

: 01 Januari s/d 31 Desember 2018

YANG DINILAI

Elfianti

19721125 199303 2 006

Penata Tk. I / III.D

Laboratorium Penyelia

Puskesmas Ulak Karang

PEJABAT PENILAI

dr. Celsia Krisanti Darsun

19810313 201001 2 011

Penata Tk. I / III.D

Kepala Puskesmas Ulak Karang

Puskesmas Ulak Karang

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. FERIMULYANI HAMID, M.Biomed

19670219 200212 2 001

Pembina Tk.I / IV.B

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

Dinas Kesehatan Kota Padang