Infeksi Keratitis Terkait Endoftalmitis

Sebuah Penelitian Selama 14 Tahun

MEHRDAD MALIHI, MD, XINTONG LI, MD, SHRIJI PATEL, MD,

THOMAS ECK, MD, DAVID S. CHU, MD, MARCO A. ZARBIN, MD,
PHD, NEELAKSHI BHAGAT, MD, MPH

Tujuan: Untuk menggambarkan demografi, karakteristik, manajemen, dan hasil akhir kasus
dengan endoftalmitis terkait dengan infeksi keratitis
Metode: Tinjauan grafik retrospektif dari semua pasien yang diobati untuk Infeksi Keratitis
terkait endoftalmitis antara tahun 2001 dan 2014 di University Hospital, Rutgers New Jersey
Medical School.
Hasil: Hasil: 38 kasus dengan infeksi keratitis terkait endoftalmitis yang teridentifikasi (21 pria
[55%], usia rata rata: 66,2 ± 20,7 tahun), waktu rata-rata dari awal gejala ulkus sampai
endoftalmitis 11,0 hari. Kondisi (diabetes, HIV, terapi imunosupresif, sirosis, atau demensia)
sebanyak 57,9%; 60,5% pernah menjalani operasi intraokular sebelumnya. Etiologi bakteri
gram positif dalam 14 kasus (36,9%), bakteri gram negatif 7 kasus (18,4%), jamur 4
kasus(10,5%), dan tidak ada pertumbuhan bakteri / tidak diketahui 12 kasus (31,6%). 19 kasus
dengan visus tanpa persepsi cahaya dan mendapat enukleasi primer 19 kasus lain menerima
antibiotik intravitreal (rerata: 1,5 suntikan); 8 kasus (42,0%) menjalani vitrktomi pars plana
dengan biopsi vitreous, 5 kasus (26,3%) menerima transplantasi kornea darurat. Ketajaman
penglihatan akhir meliputi tidak ada persepsi cahaya di 6 kasus (3 sekunder enukleasi), persepsi
cahaya 2 kasus , gerakan tangan 7 kasus, menghitung jari 2 kasus, dan visus 20/50 pada 2
kasus.

Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa infeksi keratitis yang berlanjut menjadi
endoftalmitis jarang terjadi.1-10 Pasien dengan infeksi keratitis sering terjadi ditandai dengan
hilangnya penglihatan, nyeri, hipopion, dan segmen posterior sulit dinilai, sehingga diagnosis
endoftalmitis dalam kasus seperti itu mungkin sulit dan membutuhkan pencitraan segmen
posterior dengan ultrasonografi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan
kondisi pasien dengan infeksi keratitis yang berkembang menjadi endoftalmitis dan untuk
melaporkan demografi, faktor terkait, mikrobiologi, dan hasil klinis dari kasus-kasus ini.
Metode

Penelitian ini dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip penelitian klinis yang ditetapkan oleh
Deklarasi Helsinki (1989) dan telah disetujui oleh Institutional Review Board of Rutgers
University, Newark, NJ. Tinjauan grafik retrospektif dilakukan pada semua pasien yang
dirawat karena infeksi keratitis terkait endoftalmitis antara 1 Januari 2001 dan 31 Desember
2014 di Rutgers New Jersey Medical School dan University Hospital. Tercatat data demografi,
predisposisi kondisi sistemik dan okular, pemeriksaan klinis, profil mikrobiologi, modalitas
pengobatan, dan ketajaman penglihatan terkoreksi akhir (BCVA) pada pemantauan terakhir.
Ulkus kornea didefinisikan sebagai hilangnya epitel kornea disertai infiltrasi pada stroma yang
dibuktikan dengan pemeriksaan slit-lamp. Mata dengan diagnosis klinis endoftalmitis harus
memenuhi kondisi berikut; semua mata mengalami hypopyon ,peradangan vitreous difus,
kultur positif sampel intraokular (segmen anterior atau tap vitreous atau biopsi vitreus); mata
yang dienukleasi konsisten dengan diagnosis endoftalmitis sebagaimana tercatat pada preparat
yang dinilai oleh ahli bedah patologi
Kriteria eksklusi termasuk kasus akut (kurang dari 6 minggu) endoftalmitis pasca operasi dan
trauma mata terbuka dengan infiltrat kornea di sekitar insisi kornea / luka masuk.

Hasil mikrobiologi didasarkan pada sampel yang diperoleh dari permukaan kornea dan / atau
sampel intraokular (segmen anterior atau vitreous) dan diproses di Rumah Sakit Universitas
atau di luar laboratorium mikrobiologi swasta .Ketajaman penglihatan diukur dengan Snellen
chart bila memungkinkan dan dikategorikan dengan menghitung jari, gerakan tangan, persepsi
cahaya, atau tidak ada persepsi cahaya (NLP) apabila tidak terukur menggunakan grafik
Snellen. Tap dan injeksi Vitreous dilakukan sesuai dengan protokol standar11,12 oleh spesialis
retina atau ahli bedah kornea (pada saat penetrasi keratoplasti [PKP]). Dosis antibiotik
intravitreal dalam 0,1 mL termasuk vankomisin 1 mg; ceftazidime 2,25 mg; amphotericin 5
mg; vorico-nazole 100 mg; ciprofloxacin 100 mg, gentamicin 100 mg, dan / atau clindamycin
450 mg.
Hasil

Tiga puluh delapan kasus dengan infeksi keratitis terkait endoftalmitis diidentifikasi dari 2001
hingga 2014 (21 pria, 55%), dengan usia rata-rata 66,2 ± 20,7 tahun. Rerata waktu tindak lanjut
berlangsung selama 21 ± 40 minggu. Status lensa adalah phakia di 39,5%, pseudophakia di
47,4%, dan aphakia di 13,1%. Diabetes atau kondisi sistemik terkait lainnya seperti HIV, terapi
imunosupresif, sirosis hati, atau demensia hadir pada 57,9% kasus, dan 60,5% memiliki riwayat
pembedahan intraokular. Waktu rata-rata dari awal gejala keratitis hingga diagnosis
endofthalmitis adalah 11,0 hari ± 12,6 hari; 73,6% pasien menggunakan antibiotik topikal
sebelum diagnosis dibuat. Gejala termasuk nyeri (86,8%), discharge mata (57,9%), dan
kehilangan penglihatan (57,9%). Dua belas pasien (31,6%) memiliki ulkus kornea yang disertai
perforasi. Tekanan intraokular rata-rata dalam 18 kasus yang diukur adalah 20,3 mmHg ± 12,1
mmHg. Semua mata endoftalmitis pada penelitian ini telah dikonfirmasi vitritis pada
pemeriksaan klinis atau opasitas vitreous pada B-scan ultrasonografi.

Kasus-kasus penelitian ini menjalani berbagai perawatan termasuk injeksi intravitreal, pars
plana vitrectomy, dan PKP awalnya. Tabel 1 merangkum demografi, lateralisasi, keadaan
lensa, dan kondisi terkait masing-masing kelompok. Tabel 2 meringkas temuan mikrobiologis
di masing-masing kelompok. Di antara semua kasus, cocci gram positif adalah organisme yang
paling umum dikultur. Pseudomonas (dengan atau tanpa Proteus mirabilis ko-infeksi) adalah
organisme gram-negatif yang paling umum di kutur (4 dari 7 infeksi gram negatif, 57%), diikuti
oleh Serratia (2 dari 7, 29%), dan Acinetobacter (1 dari 7, 14%). Staphylococcus epidermidis
adalah organ-positif gram positif yang paling umum (8 dari 14 infeksi gram positif, 57%),
diikuti oleh Staphylococcus aureus (2 dari 14, 14%), dan 1 kasus masing-masing Streptococcus
b-hemolitikus, Enterococcus, Pneumococcus, dan Propionibacterium acnes. 4 kasus infeksi
jamur termasuk Fusarium (3 kasus) dan 1 kasus Scopulariopsis brevicaulis. Ada juga 1 kasus
infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium fortuitum atipikal.

Semua pasien dirawat di Rumah Sakit Universitas selama rata-rata 6,2 hari ± 4,7 hari (kisaran
2-22 hari). Rata-rata rawat inap di rumah sakit secara signifikan lebih rendah pada kelompok
enukleasi terutama dibandingkan dengan kelompok lain (4,5 ± 4,0 hari vs 7,9 ± 4,8, P, 0,03).
Tindakan terapeutik dan manifestasi klinis dari kasus dirangkum dalam Tabel 3. Semua
organisme pada mata yang terinfeksi ini sensitif terhadap antibiotik sistemik yang digunakan.
Antibiotik intravena digunakan pada 32 (84,2%) dari 38 kasus, dengan vankomisin dan
ceftazidime yang paling umum diberikan terapi kombinasi (19/38, 50,0%; vankomisin juga
diberikan bersamaan dengan piperacillin / tazobactam intravena, levofloxacin, atau
vorikonazol dalam 3 kasus lainnya).

Injeksi intravitreal antibiotik dilakukan pada 19 kasus yang tidak mendapat tindakan enukleasi
primer. Suntikan dilakukan pada saat diagnosis endoftalmitis dan diulang jika perlu. Rata-rata
1,5 suntikan per kasus diberikan selama perawatan, dengan kisaran 1 hingga 3 suntikan.
Vitrektomi pars plana dengan biopsi vitreous dilakukan dalam 8 kasus (42,0%) selama
pengobatan, dan transplantasi kornea darurat dilakukan pada 5 kasus (26,3%). Waktu rata-rata
dari mulai gejala ulkus kornea hingga melakukan PKP adalah 19,0 hari. Dalam 4 dari 5 kasus
(80%), PKP dilakukan pada hari diagnosis endoftalmitis. Juga, dalam 4 dari 6 kasus (67%)
menjadi NLP walaupun sudah mendapat pengobatan, vitrektomi pars plana ditunda karena
ulkus kornea sentral yang menghalangi pandangan ke fundus, meskipun semua pasien
menerima injeksi antibiotik intravitreal pada saat diagnosis endoftalmitis ditegakkan.

Injeksi steroid intravitreal tidak dilakukan dalam hal apapun. Empat kasus menerima
prednisone topikal setelah PKP untuk endoftalmitis non-jamur. Satu-satunya kasus
endoftalmitis jamur yang menjalani PKP tidak menerima steroid topikal pasca operasi. Semua
kasus diobati dengan setidaknya satu dan sering dikombinasi antibiotik topikal yang
mengandung vancomycin (50 mg / mL), tobramycin (14 mg / mL), ceftazidime (50 mg / mL),
Vigamox (moxifloxacin, 5). mg / mL), Zymar (gatifloxacin, 3 mg / mL), Quixin (levofloxacin,
5 mg / mL), ciprofloxacin (3 mg / mL), atau vorikonazol topikal (10 mg / mL).

Waktu rata-rata untuk penyembuhan endoftalmitis adalah 8,0 hari ± 5,2 hari. Tiga kasus harus
mendapat enukleasi sekunder. Tiga kasus menjadi NLP tetapi tidak dienukleasi. Ketajaman
penglihatan akhir dengan persepsi cahaya 2 kasus, gerakan tangan dalam 7 kasus, menghitung
jari pada 2 kaus, dan visus 20/50 atau lebih baik sebanyak 2 kasus

Pembahasan
Dalam 38 kasus keratitis terkait infeksi endoftalmitis, 65,8% pasien menjadi NLP. Pada kasus
ini termasuk 19 (50%) kasus yang terutama dienukleasi primer untuk mata NLP, dan 6 (15,8%)
yang menjadi NLP setelah rata-rata 9,5 hari ± 4,2 hari pengobatan. Waktu rata-rata dari mulai
gejala ulkus hingga diagnosis infeksi keratitis terkait endoftalmitis adalah 11,0 hari ± 12,6 hari.
Dengan Interval yang panjang tersebut dan fakta bahwa banyak pasien memiliki penglihatan
NLP menunjukkan bahwa pengobatan ulkus kornea tidak adekuat.Terdapat juga, 4 (67%) dari
6 kasus yang menjadi NLP meskipun dalam pengobatan, vitrektomi pars plana ditunda karena
adanya ulkus koroner sentral yang menghalangi pandangan fundus, meskipun semua mata
menerima injeksi antibiotik intravitreal pada saat endoftalmitis didiagnosis.

Prognosis penglihatan umumnya buruk, tetapi 2 kasus mencapai ketajaman visus 20/50. Salah
satu dari 2 kasus ini adalah seorang pria berusia 76 tahun yang datang dengan keratitis dan
endoftalmitis hanya 2 hari setelah onset gejala dan menerima vitrektomi pars plana dan
antibiotik intravitreal pada saat menunjukkan gejala. Kultur negatif. Kasus lainnya adalah
seorang pria berusia 24 tahun tanpa keluhan penglihatan dengan trauma mata terbuka akibat
kejatuhan botol yang terjatuh dari truk daur ulang, dan menunjukkan gejala awal infeksi
keratitis dan endoftalmitis 2 bulan setelah onset. PKP dilakukan pada hari pertama dan pasien
menerima antibiotik intravitreal; pada hasil kultur didapatkan Mycobacterium fortuitum.
Pasien ini akhirnya mencapai visus 20/25 6 bulan setelah PKP.

Henry et al2 meninjau semua pasien yang diobati karena kultur-positif keratitis dan
endoftalmitis antara 1995 dan 2009 di Bascom Palmer Eye Institute dan menemukan bahwa
dari 9.934 kasus keratitis yang diduga secara klinis, 49 kasus (0,5%) telah berkembang menjadi
kultur-positif endoftalmitis (57% phakia, 43% pseudophakia). Sesuai dengan hasil kami,
penggunaan steroid topikal dan pembedahan okular sebelumnya merupakan faktor yang paling
sering diidentifikasi dalam penelitian tersebut. Pada penelitian lain melaporkan bahwa
perkembangan keratitis menjadi endoftalmitis relatif jarang terjadi, dengan prognosis visus
yang buruk meskipun semua tindakan terapeutik diberikan.1,4,8 Penggunaan steroid topikal,
adanya trauma,riwayat operasi okular, kelemahan sistem kekebalan tubuh, dan penggunaan
lensa kontak merupakan faktor risiko yang penting.1,4,8
Dalam penelitian kami, di antara kasus kultur positif, organisme gram positif adalah penyebab
paling umum, sedangkan Henry et al melaporkan bahwa jamur (53,1%) adalah organisme yang
paling umum diikuti oleh bakteri gram positif (26,5%) dan gram negatif. bakteri (20,4%).

Beberapa penelitian lain juga menunjukkan kemungkinan yang lebih tinggi perkembangan
infeksi superfisial jamur ke endoftalmitis.13-199 Sebaliknya, dalam serangkaian 37 kasus
keratitis mikroba terkait endoftalmitis yang dilaporkan oleh O'Neill et al, 1 31 (83,8%) adalah
kultur positif, dengan 8 (21,6%) kasus memiliki profil polimikroba. Dari kasus kultur-positif,
26 (83,9%) bakteri gram positif terisolasi sebanyak 14 (45,2%) bakteri gram negatif, dan tidak
ada jamur yang diidentifikasi. Perbedaan dalam hasil mikrobiologi antara studi yang berbeda
mungkin karena perbedaan geografis, misalnya, tingginya prevalensi jamur oleh Henry et al2
mungkin terkait dengan iklim yang hangat dan lembab di Florida.

Kami melihat perbedaan yang signifikan dalam status lensa dari kasus menunjukkan visus NLP
dan menjalani enukleasi primer dibandingkan kelompok dengan ketajaman visus pada persepsi
cahaya atau yang lebih baik. Pada kelompok pertama, 57,9% dari kasus adalah phakic,
sedangkan hanya 21% dari kelompok kedua adalah phakic. Di antara kelompok pertama,
riwayat penglihatan buruk pada mata yang terkena lebih umum (52,6% vs 15,6%). Kondisi
sistemik yang menurunkan sistem kekebalan pasien (diabetes, HIV, atau kemoterapi) atau
kemampuan mereka untuk mencari perawatan medis (demensia) juga lebih umum terjadi pada
kelompok pertama (73,7% vs 42,1%). 2 faktor ini mungkin telah menyebabkan penyakit
berkembang ke tahap yang lebih parah pada diagnosis meskipun status lensa phakic, yang dapat
dianggap sebagai barier. terhadap penyebaran infeksi ke struktur mata yang lebih dalam.

Keterbatasan penelitian kami termasuk desain retrospektif, kemungkinan kasus yang hilang
karena salah pengkodean, dan kegagalan untuk mengidentifikasi jumlah total ulkus kornea
dalam periode penelitian untuk menghitung tingkat perkembangan ke endoftalmitis. Kami juga
mungkin memiliki kasus-kasus salah terklasifikasi sebagai endoftalmitis ketika mungkin hanya
terjadi peradangan vitreous steril, seperti terjadi dalam kasus-kasus kultur-negatif.

Singkatnya, pasien dengan infeksi keratitis terkait endoftalmitis umumnya memiliki prognosis
visus yang buruk. Dalam penelitian ini, hanya 2 (5%) dari 38 mata memiliki perbaikan visus
sebesar 20/50 atau lebih baik. Studi kami menunjukkan bahwa infeksi keratitis terkait
endoftalmitis biasanya mata dengan penglihatan yang buruk yang memiliki riwayat operasi
mata sebelumnya atau telah terjadi perforasi kornea dan mungkin mendapat terapi
kortikosteroid topikal dengan kondisi sistem imun yang lemah.
Kata kunci: keratitis infeksius, ulkus kornea, endoftalmitis, manajemen, hasil, risiko, mikro-
biologi.