Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

KEJANG DEMAM DI RSUD KELET JEPARA

Di susun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners


Stase KDP

Disusun Oleh :
SRI DWI WAHYUNI

JURUSAN PROFESI NERS


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2019
LAPORAN KASUS PADA Anak D DENGAN KEJANG DEMAM DI RUANG
EDELWEYS

RSUD KELET KABUPATEN JEPARA

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
1. Identitas pasien
Nama : Anak D
Umur : 3 th
Jenis kelamin :p
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Belum bekerja
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Balong 2/3
Tanggal MRS : 5/09/2019 jam 04.00 wib
Tanggal Pengkajian : 5/09/2019 jam 14:30
No RM :
Diagnosa Medis : KDS
2. Identitas Penangung Jawab
3. Nama : Nur
4. Umur :
5. Jenis kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : Balong 2/3
10. Hubungan dengan pasien : Ayah
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
Ibu pasien mengatakan tadi malam anaknya panas tinggi, kemudian
kejang sebanyak 2 kali selama kurang lebih 1 menit.
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang pada tgl 5/09/2019 dengan keluhan panas tinggi dan
kejang.kemudian langsung dibawa ke RSUD KELET
JEPARA.kemudian dilakukan pemeriksaan : Temperatur: 385C,
Denyut jantung/nadi : 88x/menit dan Respiratori rate: 20 x/menit.
Setelah itu dibawa ke ruang Edelweys RSUD Kelet
c. Riwayat penyakit dahulu :
Ibu pasien mengatakan sejak lahir sampai sekarang pasien apabila
panas tinggi mengalami kejang,sehingga di rumah apabila suhu tubuh
pasien mengalami panas segera diberikan obat paracetamol. Sudah 2
kali menjalani rawat inap di rumah sakit.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Menurut ibu pasien, ada anggota keluarga pasien yang menderita
penyakit yang sama seperti pasien yaitu adik dari ibu pasien
e. Riwayat Alergi :
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak punya riwayat alergi.
f. Genogram :

: perempuan

: laki-laki

: pasien

3. POLA FUNGSIONAL (MENURUT VIRGINIA HERDERSON )


1. Pola pernafasan
Ibu pasien mengatakan bahawa anak bernafas dengan ada sesak nafas.
2. Kebutuhan nutrisi
Ibu pasien mengatakan anak sulit makan apabila diberikan makan hanya
sedikit – sedikit.
3. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan pasien BAB 2x/hari dengan
konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK 6-7x/hari dengan warna
kuning jernih dan bau khas.
Saat dikaji : ibu pasien mengatakan sejak tadi malam pasien BAB
1x/hari dengan konsistensi lembek, serta BAK 6x/hari ( pakai pampers )
dengan warna kuning jernih, bau khas.
4. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien tidur malam pukul
20.00 wib sampai dengan 05.00 wib dan tidur siang ± 3 - 5 jam
Saat dikaji : ibu pasien mengatakan sejak tadi malam pasien belum
dapat tidur nyenyak karena panas. Pasien hanya tidur siang 2-3 jam dan
malam 4 jam, ibu pasien mengatakan kalau pasien rewel
5. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Selama sakit anak hanya mau sama ibu dan ayahnya
6. Kebutuhan berpakaian
Ibu pasien mengatakan selama ini kebutuhan pakaian masih dibantu orang
tua
7. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Ibu mengatakan bahwa suhu tubuh anaknya masih naik turun
8. Kebutuhan personal hygiene
9. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Selama anak sakit anak selalu digendong atau di tempat tidur
10. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Anak hanya mau dengan ibu dan ayahnya
11. Kebutuhan spiritual
12. Kebutuhan bekerja
13. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Anak hanya mau bermain dengan orang tuanya
14. Kebutuhan belajar
15. Pola persepsi kesehatan menejemen (pemeliharaan kesehatan)
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum :
Pasien tampak lemah

BB : 7,5 kg TB : 78 cm
Tgl : 24/09/2019 jam : 14.00
b. Kesadaran : GCS
Eye ( respon membuka mata ) : spontan (4 )
Verbal ( respon verbal ) : mengoceh seperti biasa ( 5 )
Motorik ( gerakan ) : bergerak spontan ( 6 )
c. TTV : TD : 90/60 S : 38 0 C RR : 24x/mnt N :
88x/mnt
d. Kepala : Normal
e. Wajah : tampak lemah
f. Mata : Konjungtiva Anemis, sklera tidak ichteric
g. Hidung : tidak ada skret di jalan nafas, tidak ada polip,
simetris, tidak ada nyeri tekan
h. Mulut : Bersih, bibir kering
i. Telinga : Bersih, tidak ada serumen
j. Leher : Normal, tidak benjolan
k. Dada :
 Jantung
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus Cordis pada Inter Costa ke 4 dan 5
P : pekak
A : Terdengar bunyi S1 dan S2
 Paru
I : Simetris
P : Vocal Fremitus kanan dan kiri sama
P : Sonor, semua lapang-paru
A : Terdengar suara Ronchi
l. Abdomen
I : Perut datar tidak kembung
P : Terdengar peristaltik kembung
P : Timphani
A : Tidak ada nyeri tekan
m. Genetalia :-
n. Ekstremitas : Atas : tidak ada edema, tidak ada siasonis akral hangat
5. DATA PENUNJANG
a. Hasil pemeriksaan laborat :
Hemoglobin : 10.4 gr%

: Leucoccyt : 16.350 mm3


Trombocyt : 265.000 mm3
Hematokrit : 30.6%
GDS : 87 mg%

b. Radiologi
c. EKG
d. Terapi Medis : infuse RL 12 tetes
Injeksi Cefotaxim 200mg tiap 12 jam
P.O : Diazepam 1mg tiap 8 jam /
P.O : Paracetamol syrup 1 cth/ 4jam k/p
e. Diet : Bubur

A. ANALISA DATA

No Hari / Data Fokus Problem Etiologi


Tanggal ( DS & DO )
1 Selasa/ 24 Ds : ibu pasien mengatakan anaknya Bersihan jalan Menumpuknya
Sept 2019 rewel dan sesak nafas tidak secret pada
jam 14.30 Do : penumpukan skret di jalan nafas efektif jalan nafas
Temperatur : 38oC
nadi : 100 x/menit
Respiratori rate : 26 x/menit
Tekanan darah : 90/50 mmHg
Auskultasi : Ronkhi ( + )

2 Selasa/ 24 Ds : Ibu pasien mengatakan An. R panas Hipertermi proses penyakit


Sept 2019 tinggi (terganggunya
jam 14.30 Do: Mukosa mulut kering, turgor sistem
kurang, anak kehausan termogulasi)
Temperatur : 38oC
nadi : 100 x/menit
Respiratori rate : 26 x/menit
Tekanan darah : 90/50 mmHg
Hasil Laborat Lekosit : 16.350
Therapi : Inj Antibiotik
Cefotaxim 200mg
Tiap 12 jam
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan terdapatnya sekret pada
jalan nafas
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (terganggunya sistem
termogulasi)
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital
tidak efektif keperawatan selama 2x24 2. Auskultasi suara nafas jika
jam kepatenan jalan nafas ada suara nafas tambahan
normal dengan kh : 3. Kolaborasi dengan tim
 Frekuensi medis dalam pemberian O2
pernafasan normal dan section jalan nafas
(20-50x/menit)
 Suara nafas
vasekuler
 Tidak ada sekret
2 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan 1.Berikan cairan elektrolit
keperawatan 2x24 rasa sesuai kebutuhan
nyaman terpenuhi dengan 2.Beri minum yang banyak.
kh : 3.Kolaborasi dengan tim
 Membran mukosa medis (dokter) dalam
basah pemberian cairan infus dan
 Turgor baik anti piretik
 Pasien tidak
kehausan
 Tanda-tanda vital
baik

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal/ Dx Implementasi Respon Tanda


Jam Keperawatan tangan
1. Selasa/ 24 I  MeMonitor tanda- Ds: : ibu pasien mengatakan
Sept 2019 tanda vital anaknya sesak
jam 15.30 Do : Pasien tampak lemas
RR: 26x/ menit
nafas ronchi suara
terdapat sekret
 mengAuskultasi Ds: ibu pasien mengatakan an.
suara nafas jika ada R dipriksa
suara nafas Do:pasien tampak sedang
tambahan dilakukan auskultasi
suara nafas ronchi
 mengKolaborasi Ds: ibu Pasien mengatakan
dengan tim medis bersedia dilakukan
sectin jalan nafas section

 Memberikan cairan Do: pasien dilakukan sectin

infus jalan nafas


II Ds : Ibu pasien mengatakan
bersedia dipasang infus
Do: terpasang infus RL 12
tts/mnt
Temperatur : 38oC
nadi : 100 x/menit
Respiratori rate : 26
x/menit
Tekanan darah : 90/50
mmHg
 Motivasi ibu untuk Ds : ibu pasien mengatakan
memberi banyak bersedia memberikan
minum minum anaknya
Do: pasien minum ASI

 Memberikan Ds : ibu pasien mengatakan


kompres hangat ke bersedia memberi kompres
pasien pada anak dan memberikan
obat penurun panas
 Memberikan anti Do : pasien minum obat
piretik pamol penurun panas
1cth/4jam

No Hari/Tanggal/ Dx Implementasi Respon Tanda


Jam Keperawatan tangan
1. Rabu , 25-09- I  MeMonitor tanda- Ds: : ibu pasien mengatakan
2019 jam tanda vital batuk sesak
13.30 Do : Pasien tampak lemas
RR: 24x/ menit
nafas ronchi suara
terdapat sekret
Jam 14.00  mengAuskultasi Ds: ibu pasien mengatakan
suara nafas jika ada an. R dipriksa
suara nafas Do: pasien tampak sedang
tambahan dilakukan auskultasi
suara nafas ronchi
Jam 14.15  mengKolaborasi Ds: ibu Pasien mengatakan
dengan tim medis bersedia diberikan obat
dalam pemberian O2 Do: pasien terpasang O2
nasal 3lt
Jam 13.30 II  Monitor TTV Ds : Ibu pasien mengatakan
bersedia diperiksa
Do:
Temperatur : 37oC
nadi : 100
x/menit
Respiratori rate : 24
x/menit
Tekanan darah : 90/50
mmHg

Jam 14.00  Motivasi ibu untuk


memberi banyak Ds : ibu pasien mengatakan
minum bersedia memberikan
minum anaknya
Do: pasien minum ASI
Jam 14.30  Memberikan
kompres hangat ke Ds : ibu pasien mengatakan
pasien bersedia memberi
kompres pada anak dan
 Memberikan anti memberikan obat
piretik pamol penurun panas
1cth/4jam Do : pasien minum obat
penurun panas

E. EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/tanggal Dx Evaluasi Tanda tangan
1 selasa , 24- I S: : ibu pasien mengatakan batuk dan sesak
09-2019 jam berkurang
15.00 O : Pasien tampak lemas
RR: 24x/ menit
suara nafas ronchi
sekret berkurang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 MeMonitor tanda-tanda vital
 mengAuskultasi suara nafas jika ada suara
nafas tambahan
 mengKolaborasi dengan tim medis untuk
section jalan nafas
2 selasa , 24- II S : Ibu pasien mengatakan panas anaknya
09-2019 jam berkurang
15.00 O: Mukosa mulut basah, turgor cukup
Temperatur : 37.5oC
nadi : 100 x/menit
Respiratori rate : 24 x/menit
Tekanan darah : 90/50 mmHg
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi