ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOK

DI RUANG DAHLIA RSUD UNGARAN

Tgl/Jam MRS : 16 – 6 – 2019 / 18.00

Tanggal/Jam Pengkajian : 17 – 6 – 2019 / 11.00

Metode Pengkajian : Auto anamnesa dan allow anamnesa

Diagnosa Medis : PPOK

No. Registrasi : 210XXX

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. S
Alamat : Mendiro Rt.02/07 Kalongan
Umur : 78 Tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah kawin
Pendidikan : S2
Pekerjaan : PNS
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 74 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Mendiro Rt.02/07 Kalongan
Hubungan dengan Klien : Istri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
- pasien datang ke IGD RSUD. Ungaran pada 16 juni 2019 dengan keluhan
sesak nafas + 2 minggu, dan batuk disertai dahak. Hasil pemeriksaan di IGD
menunjukan TTV: TD = 130/80 mmHg, Nadi = 88 x/ menit, RR = 36 x/menit,
Suhu = 36oC. Di IGD diberikan tindakan pemberian oksigen nasal kanul,
pemasangan infus, dan diberi cairan infus RL 20 tpm, diberi obat injeksi
ranitidine dan ceftriaxone. Pasien dipindah ke ruang Dahlia pada tanggal 16
 juni 2019 jam 20.00 WIB. Hasil pemeriksaan diruang dahlia adalah
TD:130/90 mmHg, RR:36 x/menit, S: 36,50C, N: 80x/menit. Saat dikaji pada
tanggal 17 juni 2019 pasien mengatakan lemas, dan batuk berdahak.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah

dirawat dirumah sakit, dan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien mengatakan didalam keluarganya tidak

ada yang memiliki penyakit yang sama seperti pasien, istri memiliki riwayat
penyakit hipertensi, dan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga.

Genogram

Keterangan

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Terkait keluarga
 : Tinggal serumah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan :

- Disekeliling rumah banyak pabrik, terletak dipinggir jalan raya lingkungan
rumah banyak debu dan asap kendaraan.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sehat itu penting, saat anggota keluarga sakit
ataupun dirinya yang sakit sesegera mungkin membawa ke pusat pelayanan
kesehatan terdekat seperti puskesmas
2. Pola Nutrisi/ Metabolik
a. Pola Makan
Sebelum sakit
 Frekuensi : 3 x sehari
 Jenis : Nasi, lauk, air putih
 Porsi : 1 porsi habis
 Keluhan : Tidak ada

Selama sakit

 Frekuensi : 3 x sehari
 Jenis : Nasi, lauk, sayur, buah, air putih dan susu
 Porsi : ½ porsi
 Keluhan : Lidah terasa pahit
b. Pola Minum
Sebelum Sakit
 Frekuensi : 3-8x/hari
 Jenis : Air putih
 Porsi : 2 liter
Selama Sakit
 Frekuensi : 3-5x/hari
 Jenis : Air putih
 Porsi : 1,5 liter

3. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAB : 2 x sehari
 Konsisten : Lunak berbentuk
 Warna : Kuning kecoklatan
 2) Selama Sakit
 Frekuensi BAB : 1 x sehari
 Konsisten : Sedikit encer
 Warna : Kuning berbentuk
b. BAK
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAK : 6-8 kali
 Jumlah Urine : 250 cc sekali BAK
 Warna : Kuning bening
 Keluhan : Tidak ada
2) Selama Sakit
 Frekuensi BAK : 4-6 kali
 Jumlah Urine : 200 cc sekali BAK
 Warna : Kuning pucat
 Keluhan : Tidak ada

Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
Minuman : 1500 cc - Urine : 1700 cc Intake : 2300 cc
Makanan : 250 cc - Feses : 300 cc Output : 2590 cc
infus : 1500 cc - IWL : 590 cc

Total 3310 cc Total 3310 cc Balance : - 290 cc

IWL: 10 x 59 x 24 = 590 cc
24
4. Pola Aktivitas dan Latihan ( Sebelum dan Selama Sakit)

Sebelum Sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
 Selama Sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
Keterangan 0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 :
dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Jumlah tidur 6-7 jam 4-5 jam
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun karena
batuk
Perasaan waktu bangun Nyaman Masih merasa ngantuk
dan lelah

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Sebelum Sakit : Pasien dapat berbicara lancar, melihat dan membaca
b. Selama Sakit : Pasien dapat berbicara lancar, menjawab pertanyaan
perawat dengan baik, mampu berbincang-bincang

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Sebelum Sakit : Pasien tidak pernah mengeluh dengan keadaannya
b. Selama Sakit : Pasien menerima kondisi yang sekarang terjadi

8. Pola Hubungan Peran

a. Sebelum Sakit : Hubungan dengan keluarga harmonis dan baik dengan
masyarakat
b. Selama Sakit : Hubungan dengan keluarga harmonis dan baik dengan
masyarakat

9. Pola Seksualitas Reproduksi

a. Sebelum Sakit : Mampu menjadi kepala keluarga yang baik untuk anak
dan istrinya
b. Selama Sakit : Merasa peran klien sebagai kepala keluarga terhalang

10. Pola Mekanisme Koping

a. Sebelum Sakit : Pasien mampu menyelesaikan masalah dengan mandiri
b. Selama Sakit : Pasien perlu bantuan untuk menyelesaikan masalah
 11. Pola Nilai dan Kenyakinan
a. Sebelum Sakit : Pasien menjalankan ibadahnya dengan baik
b. Selama Sakit : Pasien merasa kesulitan untuk melakukan ibadah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmetis
b. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 130/90 mmHg
 Nadi
- Frekuensi : 88x/menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Kuat
 Pernafasan
- Frekuensi : 36x/menit
- Irama : Teratur
 Suhu : 36,5oC
2. Kepala
 Bentuk Kepala : Simetris
 Kulit Kepala : Bersih tanpa kutu, tidak berketombe
 Rambut : Beruban
3. Muka
a. Mata
 Palpebra : Tidak edema
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sclera : Tidak ikterik
 Pupil : Isokor
 Diameter ka/ki : Simetris
 Reflek terhadap : (+)
cahaya
 Penggunaan alat : Tidak menggunakan alat bantu
bantu penglihatan
Hidung : Bersih, tidak ada sekresi dan tidak
adanya pernafasan cuping hidung
b. Mulut : Bibir lembab, mukosa mulut sedikit kering
c. Gigi : Terdapat gigi berlubang pada gerahamnya
d. Telinga : Bersih, tidak ada sekresi dan tidak mengalami
gangguan pendengaran
4. Leher : Tidak adanya pembesaran kelenjar limfe
5. Dada (Thorak)
 Paru-paru
Inspeksi : Dada simetris ka/ki
 Palpasi :Tectil premitus menurun pada dada kanan,
pernafasan cepat
Perkusi : Terdengar bunyi presonan pada dada kiri dan
kanan
Auskultasi : Suara nafas tambahan ronchi

 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ichus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung terdengar di ICS II dan III bising
(+) terdengar murmur disela iga 2-3 sternum kiri

6. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Bising usus terdengar 5-12x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar timpani
7. Genetalia : Tidak terpasang alat bantu kateter, tidak ada
keluhan nyeri
8. Rektum : Tidak terkaji

9. Ektermitas
a. Atas

Keterangan Kanan Kiri

Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRL < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Bawah

Keterangan Kanan Kiri

Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan Hasil
Pemeriksaan
Hemoglobin 13,2-17,3 g/dL 12.9 Flowcytometri
Leukosit 3.8-10.6 10-3/uL 7.40 Flowcytometri
Trombosit 150-440 196 Flowcytometri
Hematokrit 40-52 39.1 Flowcytometri
Eritrosit 4.4-5.9 4.35 Flowcytometri
MCV 69.9 FL 69.9 Flowcytometri
MCH 26-34 pg 29.7 Flowcytometri
MCHC 32-36 g/dL 33.0 Flowcytometri
Limfosit 25-40 % 16.2 Flowcytometri
Glukosa sewaktu 75-140 mg/dL 135 GHOD-PAP
Creatinin 0.50-1.10 mg/dL 1.22 Jaffe

Hasil Radiologi :

- Foto ronsen thorax

 Cor tak membesar
 Gambaran pneumonia DD/proses spesifik
VI. TERAPI MEDIS
Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan&Kan Fungsi
dungan
Senin, 17 Juni Cairan IV - 1 g/12 - Antibiotic - Mengobati
2019 - Ceftriaxone jam ceftriaxone infeksi
- Ranitidine - 50 - H2 hastamin - Mengobati sakit
- Metil mg/12 hock perut
Prednisolon jam - Hormon - Meredakan inflamasi
- 125 kortikosteroid dan gejala alergi
mg/12
jam
Obat Peroral : - Obat anti TBC -Mengobati TBC
- FDC M (OAT)
- 2×2 rifampicin 150
mg
- Rifampici 150
mg
- INH 78 mg
-B6 - Pyrazizinamid -Mencegah efek
-1,7 mg/8 e 400 mg samping TB
-Simvostatin jam - Ethambuton -Menurunkan
-20 HCL 275 mg kolesterol
mg/24 - Vitamin -Menurnkan kadar
-Allopurinol jam asam urat tinggi
-Statin
-100 mg/ Mengencerkan dahak
 12 jam
-NAC -Penghambat -Melebakan saluran
xanthine oxidase udara pada paru-paru
-200 mg/
-Salbutamol 12 jam
-Mukolytic
-2 mg/ 8
jam -Menambah
-Bronkaldilator kebutuhan suplai
oksigen

Terapi oksigen 3 Lpm

dengan nasal
kanul
-
Selasa, 18 Cairan IV:
juni 2019 -D5 % aminopilin -20 tpm -Xanthine -Mengobati batuk dan
kesulitan bernafas
-1 gr/12 -Mengobati infeksi
Inj.Ceftriaxon jam bakteri
125 -Antibiotik -Meredakan inflamasi
mg/12 dan gejala alergi
Methilprepnisolon jam -Hormon
kortiskolsteroid

Obat peroral:
-UAC -2x1 mg -Obat untuk -Untuk melancarkan
melancarkan pernafasan
-100 pernafasan -Mengatasi
-Methilcobalamin mg/24 kekurangan vitamin
jam -Vitamin b12
-16 mg / -Mengtasi gejala
-Betahistine 24 jam meniare
-Antihistamin
H3
Rabu, 19 juni Cairan IV:
2019
-D5 % + -20 tpm -Xanthine -Mengobati batuk dan
aminopilin kesulitan bernafas
-Mengobati penyakit
-1gr/12 saluran prnafasan
-Nebul.Ventolin jam -Salbutamol -Mengobati infeksi
bakteri
-1gr/ 12
jam
-Inj. Ceftriaxon -Antibiotik
Obat peroral:
-Methycobalamin - -Hormon -Mengatasi
 125mg/12 kortikosteroid kekurangan vitamin
jam b12
-Betahistin -16 -Mengatasi gejala
mg/24 -Antihistamin menier
jam H3
-Dexamethason -2,75 mg -Obat anti alergi

-Kortokosteroid

VII.ANALISA DATA
Nama : Tn. S
Umur : 78 Tahun
No. CM : 210XXX
Diagnosa Medis : PPOK
No Hari/tan Data fokus Masalah Etiologi Diagnosa Ttd
ggal/jam keperawatan
1 Senin, 17 DS : pasien Ketidakefekti Hiperven Ketidakefektifan
juni 2019 mengatakan dada fan pola tilasi pola nafas b.d
12.00 terasa sesak nafas hiperventilasi
WIB DO :
-Inspeksi: bentuk
dada simetris
-Palpasi: tectil
premitus menurun
pada dada kanan,
pernafasan cepat
-Perkusi: terdengar
bunyi resonan pada
dada kiri dan kanan
-Auskultasi:
terdengar suara
tambahan ronchi
-pasien tampak sesak
nafas
-TTV:
TD:130/80 mmHg
Nadi: 88x/menit
S: 360C
RR: 36X/menit
SPO2: 86 %
-Terpasang oksigen
dengan nasal kanul 3
Lpm
2 Senin, DS : pasien Ketidakefekti Mukus Ketidakefektifan
17-6- mengatakan batuk fan bersihan berlebiha bersihan jalan
2019 kurang lebih 2 jalan nafas n nafas b.d mucus
12.30 minggu berlebihan
WIB DO : Pasien tampak
batuk dan sulit
mengeluarkan dahak
-Inspeksi: bentuk
dada simetris
-Palpasi: tectil
premitus menurun
pada dada kanan,
pernafasan cepat
-Perkusi: terdengar
bunyi resonan pada
dada kiri dan kanan
-Auskultasi:
terdengar suara
tambahan ronchi
-pasien tampak sesak
nafas
-TTV:
TD:130/80 mmHg
Nadi: 88x/menit
S: 360C
RR: 36X/menit
SPO2: 86 %
-Terpasang oksigen
dengan nasal kanul 3
Lpm
 Senin, DS : pasien Intoleransi Ketidaks Intoleransi
3 17-6- mengatakan sesak aktivitas eimbang aktivitas b.d
2019 nafas saat toilet an antara ketidakseimbanga
12.50 DO : Skor pola suplai n antara suplai
WIB aktivitas dan latihan: dan dan kebutuhan
-Makan atau minum: kebutuha oksigen
skor 2 (dibantu n
orang lain) oksigen
-Mandi : skor 2
(dibantu orang lain)
-Toileting: skor 2
(dibantu orang lain)
-Berpakaian : skor
2(dibantu orang lain)
-Mobilitas ditempat
tidur: skor 2( dibantu
orang lain)
-Ambulasi/ROM:
skor 2 (dibantu oran
lain)

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mucus berlebihan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

IX. RENCANA TINDAKAN

Nama : Tn. S
Umur : 78 Tahun
No. CM : 210XXX
Diagnosa Medis : PPOK

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

DX
1 Setelah dilakukan perawatan Monitor pernafasan (3350):
selama 3x24 jam diharapkan - Monitor saturasi oksigen
masalah ketidakefektifan pola - Auskultasi suara nafas
 nafas teratasi dengan kriteria - Berikan terapi oksigen
hasil : - Berikan posisi semi fowler
Status pernafasan: kepatenan - Anjurkan relaksasi nafas
jalan nafas (0410) dalam
a) Tidak ada retraksi dinding - Kolaborasi dengan dokter
dada (041511) pemberian obat
b) Tidak ada sianosis (041513)
c) Tidak ada suara nafas
tambahan (041522)
d) Tidak mengalami batuk
(041531)

2 Setelah dilakukan perawatan Manajemen jalan nafas (3140):

selama 3x24 jam diharapkan - Monitor status pernafasan dan
masalah ketidakefektifan oksigenasi
bersihan jalan nafas teratasi - Posisikan pasien untuk
dengan kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
Status pernafasan (0415) - Lakukan fisioterapi dada
a) Frekuensi pernafasan - Ajarkan teknik batuk efektif
yang berat menjadi - Berikan terapi nebulizer
normal (041004) - Motivasi pasien untuk bernafas
b) Irama pernafasan pelan, dalam, berputar dan
menjadi normal (041005) batuk.
c) Mampu untuk - Kolaborasi dengan dokter
mengeluarkan secret terapi pemberian obat
(041012)
d) Suara nafas tambahan
yang awalnya berat
menjadi tidak ada
(041007)
e) Batuk yang awal berat
menjadi ringan (041019)

3 Setelah dilakukan perawatan Terapi aktivitas (4310) :

selama 3x24 jam diharapkan - Pertimbangkan komitmen
masalah intoleran aktivitas dapat klien untuk meningkatkan
teratasi dengan kriteria hasil : frekuensi dan jarak
Toleransi terhadap aktivitas aktivitas
(0005) - Bantu klien untuk
a) Saturasi okigen ketika mengidentifikasi aktivitas
beraktivitas yang awal yang mampu dilakukan
banyak terganggu - Bantu pasien/keluarga
mrnjadi tidak terganggu untuk mengidentifikasi
(000501) kekurangan dalam
b) Frekuensi pernafasan beraktivitas
ketika beraktivitas yang - Bantu pasien untuk
awal sangat terganggu mendapatkan alat bantu
menjadi sedikit aktivitas seperti kursi roda.
terganggu (000502) - Instruksikan klien dan
 c) Kemudahan bernafas keluarga untuk
ketika beraktivitas tidak mempertahankan fungsi
tidak terganggu (000508) dan kesehatan terkait
d) Kemudahan dalam peran dalam beraktifitas
melakukan aktivitas secara fisik, sosial,
hidup harian (activities spiritual dan kognisi.
of daily living/ADL) - Kolaborasi dengan dokter
tidak terganggu (000514) pemberian obat

X. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. S
Umur : 78 Tahun
No. CM : 210XXX
Diagnosa Medis : PPOK
Hari/T No Implementasi Respon Ttd
gl/Jam .
DX
Senin, 1 Memonitor TTV dan S : pasien mengatakan
17 juni saturasi oksigen bersedia
2019 O:
11.30 TD:130/80 mmHg
WIB Nadi: 88x/menit
S: 360C
RR: 36X/menit
SPO2: 86 %

11.35 1 Mengauskultasi suara S: pasien mengatakan

W nafas bersedia untuk diauskultasi
I O: pasien tampak
B kooperatif
11.45 1 Memposisikan semifowler S : pasien mengatakan
WIB lebih nyaman
O : pasien tampak tidak
menggunakan otot bantu
pernapasan
11.50 1 Memberikan oksigen S : pasien mengatakan
WIB lebih nyaman
O : terpasang oksigen 3
liter
11.55 1 Mengajurkan relaksasi nafas S: pasien mengatakan
WIB dalam bersedia untuk melakukan
relaksasi nafas dalam
O: pasien tampak nyaman

12.10 2 Mengajarkan teknik batuk S : pasien mengatakan

WIB efektif bersedia melakukan batuk
efektif
O : pasien tampak tidak
 mampu mengeluarkan
dahak
12.20 2 Memberikan terapi nebulizer S : pasien mengatakan
WIB bersedia
O : pasien tampak tenang
12.30 1,2 Memberikan terapi obat : S : pasien mengatakan
WIB 1. Obat injeksi bersedia untuk diberi obat
- Ceftriaxone O : Pasien tampak merintih
- Ranitidine kesakitan
- Metil Prednisolon.
2.Obat oral
- FDC M
- B6
- Simvostatin
- Allopurinol
- NAC
- Salbutamol

12.40 3 Bantu pasien untuk S: pasien mengatakan

WIB mendapatkan alat bantu sesak nafas saat berjalan
aktivitas seperti kursi roda. kekamar mandi
O : pasien tampak nyaman
duduk dikursi roda
12.50 1 menginstruksikan klien dan S: keluarga pasien
keluarga untuk mengatakan bersedia
mempertahankan fungsi dan O: keluarga pasien tampak
kesehatan terkait peran dalam kooperatif
beraktifitas secara fisik,
sosial, spiritual dan kognisi.

Selasa, 1 Memonitor TTV dan S: pasien mengatakan

18 juni saturasi oksigen bersedia
2019 O:
14.10 TD:130/80 mmHg
WIB Nadi: 88x/menit
S: 360C
RR: 36X/menit
SPO2: 86 %

14. 20 1 Mengauskultasi suara S: pasien mengatakan

WIB nafas bersedia untuk di
auskultasi
O: Ada suara nafas
tambahan ronchi
14.30 2 Menganjurkan untuk batuk S: pasien mengatakan
WIB efektif bersedia
O: pasien tampak sedikit
mengeluarkan dahak
14. 40 2 Memberikan terapi nebulizer S: pasien mengatakan
WIB bersedia
 O: pasien tampak nyaman
14.50 3 Bantu pasien untuk S: pasien mengatakan
WIB mendapatkan alat bantu sesak nafas saat berjalan
aktivitas seperti kursi roda. kekamar mandi
O : pasien tampak nyaman
17.00 3 menginstruksikan klien dan S: keluarga pasien
WIB keluarga untuk mengatakan bersedia
mempertahankan fungsi dan O: keluarga pasien tampak
kesehatan terkait peran dalam kooperatif
beraktifitas secara fisik,
sosial, spiritual dan kognisi.

17. 30 1,2 Memberikan obat : S: pasien mengatakan

WIB c. Obat injeksi bersedia
- D5 % aminopilin O: pasien tampak merintih
- Inj.Ceftriaxon kesakitan
- Methilprepnisolon
d. Obat oral
-UAC
-Methilcobalamin
-Betahistine

Rabu, 1 Memonitor TTV dan S: pasien mengatakan

19 juni saturasi oksigen bersedia
2019 O:
14.05 TD:130/80 mmHg
WIB Nadi: 88x/menit
S: 360C
RR: 36X/menit
SPO2: 86 %

14.10 1 Mengauskultasi suara S: pasien mengatakan

WIB nafas bersedia
O: suara nafas tambahan
ronchi berkurang
14. 20 1 Mengajurkan relaksasi nafas S: pasien mengatakan
WIB dalam bersedia
O: pasien tampak nyaman
14.30 2 Mengajarkan teknik batuk S: pasien mengatakan
WIB efektif bersedia
O: pasien tampak mampu
mengeluarkan dahak
14.40 2 Memberikan terapi nebulizer S: pasien mengatakan
WIB bersedia
O: pasien tampak nyaman
14.50 3 Bantu pasien untuk S: pasien mengatakan
WIB mendapatkan alat bantu sesak nafas saat berjalan
aktivitas seperti kursi roda. kekamar mandi
O : pasien tampak nyaman
15.00 3 Menganjurkan keluarga untuk S: keluarga pasien
 WIB medampingi pasien setiap mengatakan bersedia
melakukan aktvitas O: keluarga pasien tmpak
kooperatif
17.30 1,2 Memberikan terapi obat: S: pasien mengatakan
WIB a. Obat injeksi bersedia
-D5 % + aminopilin O: pasien tampak merintih
-Nebul.Ventolin kesakitan
-Inj. Ceftriaxon
b. obat oral
-Methycobalamin
-Betahistin
-Dexamethason

XI. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. S
Umur : 78 Tahun
No. CM : 210XXX
Diagnosa Medis : PPOK
No. Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
DX
1 Senin, 17 juni 2019 S: pasien mengatakan sesak nafas
14.00 WIB O:
-Inspeksi: bentuk dada simetris
-Palpasi: tectil premitus menurun pada dada
kanan, pernafasan cepat
-Perkusi: terdengar bunyi resonan pada dada kiri
dan kanan
-Auskultasi: terdengar suara tambahan ronchi
-pasien tampak sesak nafas
-TTV:
TD:130/80 mmHg
Nadi: 88x/menit
S: 360C
RR: 36X/menit
SPO2: 86 %
-Terpasang oksigen dengan nasal kanul 3 Lpm

A: masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor saturasi oksigen
- Auskultasi suara nafas
- Berikan terapi oksigen
- Berikan posisi semi fowler
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
2 Senin, 17 juni 2019 S : pasien mengatakan batuk + 2 minggu
14.10 WIB O : Pasien tampak batuk dan sulit mengeluarkan
dahak
-Inspeksi: bentuk dada simetris
-Palpasi: tectil premitus menurun pada dada
kanan, pernafasan cepat
-Perkusi: terdengar bunyi resonan pada dada kiri
dan kanan
-Auskultasi: terdengar suara tambahan ronchi
-pasien tampak sesak nafas
-TTV:
TD:130/80 mmHg
Nadi: 88x/menit
S: 360C
RR: 36X/menit
SPO2: 86 %
-Terpasang oksigen dengan nasal kanul 3 Lpm

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Berikan terapi nebulizer
- Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk.
- Kolaborasi dengan dokter terapi pemberian
obat

3 Senin, 17 juni 2019 S : pasien mengatakan pasien mengatakan saat

14.20 WIB berjalan kekamar mandi pasien merasa sesak
nafas
O : Skor pola aktivitas dan latihan:
-Makan atau minum: skor 2 (dibantu orang lain)
-Mandi : skor 2 (dibantu orang lain)
-Toileting: skor 2 (dibantu orang lain)
-Berpakaian : skor 2(dibantu orang lain)
-Mobilitas ditempat tidur: skor 2( dibantu orang
lain)
-Ambulasi/ROM: skor 2 (dibantu oran lain)

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Pertimbangkan komitmen klien untuk
meningkatkan frekuensi dan jarak
aktivitas
 - Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
- Bantu pasien untuk mendapatkan alat
bantu aktivitas seperti kursi roda.
- Instruksikan klien dan keluarga untuk
mempertahankan fungsi dan kesehatan
terkait peran dalam beraktifitas secara
fisik, sosial, spiritual dan kognisi.
- Kolaborasi dengan dokter pemberian
obat

1 Selasa,18 juni 2019 S: pasien mengatakan sesak nafas

18.00 WIB O: pasien terlihat terpasang oksigen 3 liter
RR : 26 x/menit
TD :130/90 mmHg
N : 80 x/menit
S: 36 0C
SpO2: 90%
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor saturasi oksigen
- Auskultasi suara nafas
- Berikan terapi oksigen
- Berikan posisi semi fowler
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
-
2 Selasa,18 juni 2019 S : pasien mengatakan batuk + 1 bulan
18.10 WIB O : pasien masih kesulitan dalam mengeluarkan
dahak
RR : 26 x/menit
TD :130/90 mmHg
N : 80 x/menit
S: 36 0C
SpO2: 90%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Berikan terapi nebulizer
- Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk.
 - Kolaborasi dengan dokter terapi pemberian
obat

3 Selasa,18 juni 2019 S : pasien mengatakan pasien mengatakan saat

18.20 WIB berjalan kekamar mandi pasien merasa sesak
nafas
O : Skor pola aktivitas dan latihan:
-Makan atau minum: skor 2 (dibantu orang lain)
-Mandi : skor 2 (dibantu orang lain)
-Toileting: skor 2 (dibantu orang lain)
-Berpakaian : skor 2(dibantu orang lain)
-Mobilitas ditempat tidur: skor 2( dibantu orang
lain)
-Ambulasi/ROM: skor 2 (dibantu oran lain)

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Pertimbangkan komitmen klien untuk
meningkatkan frekuensi dan jarak
aktivitas
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
- Bantu pasien untuk mendapatkan alat
bantu aktivitas seperti kursi roda.
- Instruksikan klien dan keluarga untuk
mempertahankan fungsi dan kesehatan
terkait peran dalam beraktifitas secara
fisik, sosial, spiritual dan kognisi.
- Kolaborasi dengan dokter pemberian
obat

1 Rabu,19 juni 2019 S: pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas

18.00 WIB O: pasien terlihat tidak terpasang oksigen
RR : 24x/menit
TD :130/80 mmHg
N :80x/ menit
S:36,5 0 C
SpO2: 94%
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

2 Rabu,19 juni 2019 S: pasien mengatakan sudah tidak batuk

18.10 WIB
O: pasien tampak mampu mengeluarkan dahak
RR : 24x/menit
TD :130/80 mmHg
 N :80x/ menit
S:36,5 0 C
SpO2: 94%
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

3 Rabu,19 juni 2019 S: pasien mengatakan mampu beraktivitas tanpa

18.20 WIB mengalami sesak nafas
O: pasien mulai mandiri
RR : 24x/menit
TD :130/80 mmHg
N :80x/ menit
S:36,5 0 C
SpO2: 94%
A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOK
DI RUANG DAHLIA RSUD UNGARAN SEMARANG

Disusun Oleh:

1.Diah Laras Ati (P17014)

2.Dhaffa Herlambang Ramadhan (P17168)
3.Marta Diah Ayu Ardiati (P17134)
4.Mia Rachmawati (P17032)
5.Mirza Rosyana Agatha (P17186)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2018/2019