DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NP WP Diisi Oleh Petugas :

KANTOR WILAYAH…………
KANTOR PELAYANAN PAJAK……………

UNTUK WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai.(lihat petunjuk)
PERMOHONAN PENDAFTARAN WAJIB PAJAK

NPWP Induk (diisi untuk pendaftaran wajib Pajak dengan status cabang/isteri yang
harta/Orang Pribadi Pengusaha tertentu

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1 Titel/Gelar
2 Nama Wajib Pajak
(ditulis nama lengkap tanpa titel/gelar)

3 Tempat/Tanggal lahir (tgl-bln-thn)

4 Status perkawinan
5 Kebangsaan 1 kawin 2 tidak kawin

Indonesia NIK/No :

Asing No. Paspor:

1 PNS 2 TNI/POLRI 3 Pegawai BUMN/BUMD

4 Pegawai Swasta 5 Pegawai lepas lainnya 6 Usaha sendiri

B. ALAMAT TINGGAL SEKARANG

7 Alamat tempat tinggal:
Jalan

Blok

Nomor

RT/RW /
Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kode Pos

Provinsi

8 Telepon/Facsimile dan E-mail :

Nomor Telepon No. Faksimile
C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI YANG MELAKUKAN USAHA SENDIRI

9 Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas

10 Alamat tempat usaha:

Jalan

Blok

Nomor

RT/RW /

Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kode Pos

Nomor Telepon No. Faksime

11 Merk Dagang/Usaha

12 Mengajukan permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha kena pajak Ya Tidak

(jika diisi"ya"WP melanjutkan mengisi formulir permohonan pengukuhan kena pajak)

D. PERNYATAAN
13 Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya
menyatakan bahwa apa yang saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

………………………
Petugas,

…………………………………………….. ……………………………………………
ak dengan status cabang/isteri yang tidak pisah

KLU
Pegawai BUMN/BUMD
(diisi oleh petuga)
 KLU

(diisi oleh petugas)

yang berlaku saya

Tanggal …………………..
pemohon,

…………………………………………….
 DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
KEUANGAN R.I
PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2)
DIREKTORAT
Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan/Pemungutan
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final 4 Ayat (2)

BAGIAN IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1 NPWP :

2 Nama :

3 Alamat :

BAGIAN OBJEK PAJAK

Nilai Objek Pajak

Uraian KAP/KJS
(Rp)

1 2 3

1 Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI Dan jasa Giro

a Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri
b. Diskonto Sertifikat Bank Indonesia
c. Jasa Giro

2
 SPT Normal
SPT Pembetulan ke.
Masa Pajak
/

Tarif PPh yang Dipotongi

(%) Dipungut/Disetor Sendiri (Rp)

4 5