Anda di halaman 1dari 4

Ruangan : Minggu ke :

Pemeliharaan dan pemeriksaan fisik


Roda Bed Safety Bed Hidrolis Up / Down TTD
Ruangan Pemeriksaan Keterangan
Ruangan
Berfungsi Tidak Berfungsi Tidak Berfungsi Tidak kran air
berfungsi berfungsi berfungsi
Anggrek
Anggrek
Anggrek
Anggrek
Anggrek
Anggrek
Anggrek
Anggrek
Anggrek
Anggrek
Anggrek
Anggrek
Anggrek
Anggrek
VK
VK
VK
VK
VK
VK

PETUGAS PELAKSANA KOORDINATOR INSTALASI


PENANGGUNG JAWAB PEMELIHARAAN SARANA
RUANGAN

(..........................................) Mita Dina Rachmania, AMd.TEM


(.....................................) NIK.AM.427
NIK.AM.
NIK.AM.
Ruangan : Teratai

Pemeliharaan dan pemeriksaan fisik


Jumlah Kursi Petugas
Ruangan Roda Safety roda Keterangan
Roda Pemeliharaan
Berfungsi Tidak Berfungsi Tidak
berfungsi berfungsi

PENANGGUNG JAWAB PETUGAS PELAKSANA KA.INSTALASI


RUANGAN PEMELIHARAAN SARANA

(..........................................) (..........................................) Mita Dina Rachmania, AMd.TEM


NIK.AM. NIK.AM. NIK.AM.427
PENANGGUNG JAWAB PETUGAS PELAKSANA KA.INSTALASI
RUANGAN PEMELIHARAAN SARANA

(..........................................) (..........................................) Mita Dina Rachmania, AMd.TEM


NIK.AM. NIK.AM. NIK.AM.427
Ruangan : ANGGREK Minggu ke :
Pemeliharaan dan pemeriksaan fisik
Nomor Roda Bed Safety Bed Hidrolis Up / Down
Ruangan TTD Ruangan Keterangan
Bed
Berfungsi Tidak Berfungsi Tidak Berfungsi Tidak
berfungsi berfungsi berfungsi
Anggrek 1
Anggrek 2
Anggrek 3
Anggrek 4
Anggrek 5
Anggrek 6
Anggrek 7
Anggrek 8
Anggrek 9
Anggrek 10
Anggrek 11
Anggrek 12
Anggrek 14
Anggrek 15

PETUGAS PELAKSANA KA.INSTALASI


PENANGGUNG JAWAB PEMELIHARAAN SARANA
RUANGAN

(..........................................) Mita Dina Rachmania, AMd.TEM


(..........................................) NIK.AM.427
NIK.AM. NIK.AM.

Anda mungkin juga menyukai