PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT PUSKESMAS SUKOMULYO
Jl. Kalimantan No. 104 GKB ,telp. 031 3954818 Gresik

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 800/«No_surat»/437.52.08/2020

TENTANG
PELAKSANAAN PEKERJAAN SEBAGAI TENAGA NON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SUKOMULYO

Pada hari ini Kamis tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : dr. Puspitasari Whardani

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukomulyo

Selanjutnya di sebut PIHAK I

Nama : «namaPII»
Tempat / Tgl Lahir : «tempatLahir», «Tgllahir»
Alamat : «alamat»
Pendidikan : «Pendidikan»
Tempat Tugas : «TempatTugas»

Bertindak atas nama sendiri selanjutnya disebut PIHAK II

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal I
Dasar Perjanjian
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang
dan Jasa Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 155,
Tambaan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomer 5334) sebagaimana telah diubah
keempat kalinya dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomer 4 Tahun 2015
tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Presiden Nomer 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang / jasa Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomer 5334);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah sebagimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomer 21 tahun 2011 tentang Perubahan Keedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomer 13 Tahun 2006;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2013 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan;
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS SUKOMULYO
Jl. Kalimantan No. 104 GKB ,telp. 031 3954818 Gresik

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 21 Tahun 2016 tentang

Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan
Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Milik Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 12 tahun 2016 tentang Pembentukan
Perangkat Daerah Kabupaten Gresik
6. Peraturan Bupati Nomer 47 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas,
Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik;
7. Peraturan Bupati Nomer 72 Tahun 2016 tentang Unit Pelayanan Terpadu (UPT) pada
Dinas dan Badan di Kabupaten Gresik
8. Peraturan Bupati Gresik Nomer 27 tahun 2017 tentang Standart Biaya Operasional
Kegiatan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Gresik Tahun Anggaran
2018;

Pasal 2

Ruang Lingkup Perjanjian

Pihak kedua melaksanakan pekerjaaan sebagai tenaga Non Pegawai Negeri Sipil dengan
tugas Pelayanan Kesehatan dan atau Administrasi Kantor

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

1. Kewajiban Pihak I

Menyedikan bahan dan alat kerja bagi pihak II;

2. Hak Pihak I
a. Mengevaluasi pekerjaan pihak II secara langsung;
b. Menegur secara lisan dan atau memberikan surat peringatan kepada Pihak II apabila
tidak melaksanakan pekerjaan sesuai perjanjian dan atau standar yang ditetapkan;
c. Memberikan perintah lembur dan atau perjalanan dinas kepada Pihak II;
d. Mengakhiri perjanjian pada saat memberikan surat peringatan ke 3 ( tiga ); dan
e. Menolak atau menyetujui permohonan tertulis pihak II tentang ijin tidak masuk kerja
atau pulang sebelum waktunya ;

3. Kewajiban Pihak II
a. Memenuhi persyaratan ijin praktik bagi tenaga kesehatan;
b. Melaksanakan pekerjaan sesuai perjanjian dan standar yang ditetapkan pihak I;
c. Melaksanakan perintah lembur dan atau perjalanan dinas yang diberikan oleh pihak I;
d. Bertanggung jawab atas pekerjaan yang diberikan oleh pihak I;
e. Mematuhi jam kerja yang berlaku di UPT Puskesmas Sukomulyo ;
f. Mematuhi tata tertib yang berlaku di UPT Puskesmas Sukomulyo;
g. Memakai pakaian dinas sebagaimana yang berlaku di UPT Puskesmas Sukomulyo
dengan upaya sendiri; dan
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS SUKOMULYO
Jl. Kalimantan No. 104 GKB ,telp. 031 3954818 Gresik

h. Melaksanakan tugas dinas lain yang diperintahkan pihak I;

4. Hak Pihak II

Dapat mengajukan permohonan ijin untuk tidak masuk kerja dan atau pulang sebelum
waktunya setelah mendapat persetujuan tertulis pihak I;

Pasal 4

Jangka Waktu

Surat Perjanjian ini berlaku sejak 02 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020 kecuali ditentukan
lain dalam surat perjanjian ini ;

Pasal 5

Pengakhiran Perjanjian

Surat perjanjian ini batal apabila ;

a. Pihak II atas permintaan sendiri secara tertulis mengundurkan diri;

b. Pihak II tidak masuk kerja selama 3 hari kerja secara berturut – turut tanpa surat
Keterangan yang sah;
c. Pihak II tidak masuk kerja selama 7 hari kerja secara akumulasi dalam 1 bulan
kalender;
d. Pihak II melakukan perbuatan yang merugikan danatau tidak mematuhi tata tertib
danatau mencemarkan nama baik Pemerintah daerah;
e. Pihak II meninggal dunia;

Pasal 6
Peralihan

1. Surat perjanjian ini tetap berlaku sebagaimana Pasal 5 meskipun terjadi pergantian
pejabat yang bertindak selaku Pihak I;
2. Pergantian pejabat sebagaimana dimaksud ayat ( 1 ) dilakukan perubahan terhadap
surat perjanjian ini sebatas kebutuhan ( addendum );
3. Perubahan surat perjanjian ( addendum ) selain tersebut ayat ( 2 ) dapat dilakukan
berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak;

Pasal 7

Penutup

1. Pihak II menerima gaji dari Pihak I sesuai dengan kemampuan Pihak I

2. Pihak II tidak menuntut pesangon apabila :
a. Perjanjian berakhir ;
b. Tidak melaksanakan kewajiban dalam pasal 3 ayat ( 3 ) ; dan
c. Perjanjian batal sebagaimana pasal 6 surat perjanjian ini;
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS SUKOMULYO
Jl. Kalimantan No. 104 GKB ,telp. 031 3954818 Gresik

3. Pihak II tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil atau pegawai
tetap di UPT Puskesmas Sukomulyo
4. Surat Perjanjian ini bukan jaminan bagi pihak II untuk diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil dan atau pegawai tetap di UPT Puskesmas Sukomulyo;

Surat perjajian ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) dengan bermaterai cukup dan
masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama diantara kedua belah pihak.

Gresik, 02 Januari 2020

PIHAK I
PIHAK II KEPALA UPT PUSKESMAS SUKOMULYO

dr. Puspitasari Whardani

«namaPII» Pembina
NIP: 19820724 200901 2 007

Mengetahui :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GRESIK

drg. SAIFUDIN GHOZALI

Pembina Tingkat I
NIP. 19751123 200604 1 012