Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN ANREAPI
KECAMATAN ANREAPI
Jln. Poros Pokko –Kunyi, No. - , Telp. 0811 4225 997, Kode Pos. 91351
Email : puskesmas_anreapi@yahoo.com

CATATAN PEMBERIAN OBAT PASIEN TB


Nama Pasien : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Umur : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Data Klinik
Diagnosa saat Ini :
Riwayat Penyakit :
Riwayat Penggunaan Obat :
Riwayat Alergi :

No Tgl Nama pemberi Nama obat/dosis/cara pemberian Catatan


pemberian
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN ANREAPI
KECAMATAN ANREAPI
Jln. Poros Pokko –Kunyi, No. - , Telp. 0811 4225 997, Kode Pos. 91351
Email : puskesmas_anreapi@yahoo.com

No Tgl Nama pemberi Nama obat/dosis/cara pemberian Catatan


pemberian

Anda mungkin juga menyukai