Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Disusun oleh :
dr. Fendi Permana

DOSEN PEMBIMBING
dr. Johan Selano, Sp. OG

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PERIODE FEBRUARI 2018-FEBRUARI 2019

MALUKU

2019
BAB I

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. AS

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 25 tahun

Alamat : Tulehu

Tanggal Masuk RS : 22 September 2019

B. Anamnesis

Keluhan utama : mual, muntah sejak 3 hari

Riwayat penyakit sekarang : nyeri ulu hati karena mual, tadi pagi muntah 5 kali, setelah
makan dan minum obat muntah ; HPHT 13 Juli 2019 ; UK 9 minggu

Riwayat penyakit dahulu : sakit maag sejak SMA, thypus 2009

Riwayat operasi : tidak pernah

Riwayat alergi : tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

C. Pemeriksaan Tanda Vital

Berat badan : 46 kg

Tinggi badan : 155 cm

Tekanan darah : 100/60 mmHg


Suhu : 36,4C

Denyut Nadi : 76 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

D. Asesmen Maternitas

Riwayat Menstruasi

Menarche umur 14 tahun, lama haid 7 hari, darah keluar 40cc, siklus teratur, tidak ada
keluhan saat haid, ada keputihan

Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali saat berusia 20 tahun, usia perkawinan 4 tahun

Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Anak pertama berjenis kelamin laki-laki, berat 2600 gram lahir cukup bulan pada tahun 2016
dengan proses spontan, ditolong oleh dokter dan tidak ada penyulit.

Riwayat Kehamilan Sekarang

G2 P1 Ab0 Ah1, umur kehamilan 8 minggu

Periksa hamil 3 kali, mendapat imunisasi TT 4 kali

Sering mual dan muntah

Riwayat Ginekologi

Tidak ada masalah


Riwayat KB

Pernah KB dengan metode suntik 3 bulanan selama 2 tahun, berhenti KB bulan April 2019
dengan alasan ingin memiliki anak kembali.

E. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Darah

1. Hemoglobin 12,5 g/dL


2. Leukosit 12,30 ribu/mmk (H)
3. Hitung jenis
4. Eosinofil 1,1 % (L)
5. Basofil 0,2 %
6. Segment Neutrofil 60,8 %
7. Limfosit 32 %
8. Monosit 5,9 %
9. Hematokrit 36,1 %
10. Eritrosit 4,34 juta/mmk
11. RDW 12,5 %
12. MCV 83,2 fL
13. MCH 28,8 pg
14. MCHC 34,6 g/dL
15. Trombosit 293 ribu/mmk
16. MPV 9,1 fL
17. PDW 9,5 fL
18. Golongan Darah O
19. Kimia darah
20. SGPT 5,7 U/L
21. SGOT 7,9 U/L
22. Glukosa Darah Sewaktu 88,2 mg/dL
23. Natrium 136,0 mmol/L
24. Kalium 3,5 mmol/L
F. Diagnosis
G1P0A0 gravid 9 minggu dengan Hiperemesis gravidarum

G. Tatalaksana

Ivfd Futrolit 28 tpm makro

Metroclopramide 10mg 2x1 intravena

Omeprazole 20mg 1x1 intravena

Ondansetron 4mg 1x1 intravena


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Hiperemesis gravidarum adalah vomitus yang berlebihan atau tidak terkendali selama masa
hamil, yang menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, atau defisiensi nutrisi, dan
kehilangan berat badan (Lowdermilk, 2004).

B. Etiologi

Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti bahwa
penyakit ini disebabkan oleh factor toksik, juga tidak ditemukan kelainan biokimia.
Perubahan – perubahan anatomic pada otak, jantung, hati, dan susunan saraf, disebabkan oleh
kekurangan vitamin serta zat – zat lain akibat inanisi. Beberapa factor predisposisi dan faktor
lain yang telah ditemukan oleh beberapa penulis sebagai berikut:

1. Faktor predisposisi : primigravida, overdistensi rahim : hidramnion, kehamilan ganda,


estrogen dan HCG tinggi, mola hidatidosa.

2. Faktor organik: masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal, perubahan metabolik
akibat hamil, resistensi yang menurun dari pihak ibu dan alergi

3. Faktor psikologis: rumah tangga yang retak, hamil yang tidak diinginkan, takut terhadap
kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu dan kehilangan
pekerjaan (Wiknjosastro, 2005).

Menurut teori terbaru, peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (hCG) akan
menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen, yang dapat merangsang mual dan
muntah. Perempuan dengan kehamilan ganda atau mola hidatidosa yang diketahui memiliki
kadar hCG lebih tinggi daripada perempuan hamil lain mengalami keluhan mual dan muntah
yang lebih berat. (Niebyl, 2010)

Progesteron juga diduga menyebabkan mual dan muntah dengan cara menghambat motilitas
lambung dan irama kontraksi otot-otot polos lambung. Penurunan kadar thyrotropin-
stimulating hormone (TSH) pada awal kehamilan juga berhubungan dengan hiperemesis
gravidarum meskipun mekanismenya belum jelas. Hiperemesis gravidarum merefleksikan
perubahan hormonal yang lebih drastis dibandingkan kehamilan biasa. (Siddik, 2008)

C. Patofisiologi

Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda
terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak seimbangnya elektrolit dengan
alkalosis hipokloremik. Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat
dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak
sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton – asetik, asam hidroksi butirik
dan aseton dalam darah. Kekurangan volume cairan yang diminum dan kehilangan karena
muntah menyebankan dehidrasi sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium
dan khlorida air kemih turun. Selain itu jug adapt menyebabkan hemokonsentrasi sehingga
aliran darah berkurang. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya
ekskresi lewat ginjal menambah frekuensi muntah – muntah lebih banyak, dapat merusak hati
dan terjadilah lingkaran yang sulit dipatahkan.

Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit dapat terjadi robekan pada selaput
lender esophagus dan lambung (Sindroma Mallory Weiss) dengan akibat perdarahan
gastrointestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri,
jarang sampai diperlukan transfusi atau tindakan operatif (Wiknjosastro, 2005).

D. Manifestasi Klinik

Batas jelas antara mual yang masih fisiologik dalam kehamilan dengan hiperemesis
gravidarum tidak ada; tetapi bila keadaan umum penderita terpengaruh, sebaiknya ini
dianggap sebagai hiperemesis gravidarum. Hiperemesis gravidarum menurut berat ringannya
gejala dapat dibagi dalam 3 tingkatan:

Tingkatan I

Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah,
nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan merasa nyeri pada epigastrium. nadi
meningkat sekitar 100 kali/menit dan tekanan darah sistolik turun, turgor kulit mengurang,
lidah mongering dan mata cekung.

Tingkatan II

penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit mengurang, lidah mengering dan
Nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikterik. Berat
badan menurun dan mata menjadi cekung, tensi turun, hemokonsentrasi oliguria dan
konstipasi. Aseton dapat tercium dalam hawa pernafasan, karena pempunyai aroma yang
khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing.

Tingkatan III

Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran makin menurun hingga mencapai
somnollen atau koma, terdapat ensefalopati werniche yang ditandai dengan : nistagmus,
diplopia, gangguan mental, kardiovaskuler ditandai dengan: nadi kecil, tekanan darah
menurun, dan temperature meningkat, gastrointestinal ditandai dengan: ikterus makin berat,
terdapat timbunan aseton yang makin tinggi dengan bau yang makin tajam. Keadaan ini
adalah akibat sangat kekurangan zat makanan termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya
ikterus menunjukkan adanya payah hati (Wiknjosastro, 2005).

E. Diagnosis

Diagnosis hiperemesis gravidarum dilakukan dengan menentukan adanya kehamilan muda


dan muntah terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Namun demikian harus
dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit pielonefritis, hepatitis, ulkus ventrikuli dan
tumor serebri yang dapat pula memberikan gejala muntah.Hiperemesis gravidarum yang terus
menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan
janin, sehingga pengobatan perlu segera dilakukan (Wiknjosastro, 2005).

Menyingkirkan Penyebab Hiperemesis Lain

Keluhan muntah yang berat dan persisten tidak selalu menandakan hiperemesis gravidarum.
Penyebab-penyebab lain seperti penyakit gastrointestinal, pielonefritis dan penyakit
metabolik perlu dieksklusi. (Jueckstock, 2010) Satu indikator sederhana yang berguna adalah
awitan mual dan muntah pada hiperemesis gravidarum biasanya dimulai dalam delapan
minggu setelah hari pertama haid terakhir. Karena itu, awitan pada trimester kedua atau
ketiga menurunkan kemungkinan hiperemesis gravidarum. Demam, nyeri perut atau sakit
kepala juga bukan merupakan gejala khas hiperemesis gravidarum.

Pemeriksaan ultrasonografi perlu dilakukan untuk mendeteksi kehamilan ganda atau mola
hidatidosa. Diagnosis banding hiperemesis gravidarum antara lain ulkus peptikum, kolestasis
obstetrik, perlemakan hati akut, apendisitis akut, diare akut, hipertiroidisme dan infeksi
Helicobacter pylori. Ulkus peptikum pada ibu hamil biasanya adalah penyakit ulkus
peptikum kronik yang mengalami eksaserbasi sehingga dalam anamnesis dapat ditemukan
riwayat sebelumnya. Gejala khas ulkus peptikum adalah nyeri epigastrium yang berkurang
dengan makanan atau antasid dan memberat dengan alkohol, kopi atau obat antiinflamasi
nonsteroid (OAINS). Nyeri tekan epigastrium, hematemesis dan melena dapat ditemukan
pada ulkus peptikum. Pada kolestasis dapat ditemukan pruritus pada seluruh tubuh tanpa
adanya ruam. ikterus, warna urin gelap dan tinja berwarna pucat disertai peningkatan kadar
enzim hati dan bilirubin. (Jueckstock, 2010)

Keracunan parasetamol dan hepatitis virus akut juga dapat menyebabkan gambaran klinis
gagal hati. Pasien dengan apendisitis akut biasanya mengalami demam dan nyeri perut kanan
bawah. Nyeri dapat berupa nyeri tekan maupun nyeri lepas dan lokasi nyeri dapat berpindah
ke atas sesuai usia kehamilan karena uterus yang semakin membesar. Apendisitis akut pada
kehamilan memiliki tanda-tanda yang khas, yaitu tanda Bryan (timbul nyeri bila uterus
digeser ke kanan) dan tanda Alder (apabila pasien berbaring miring ke kiri, letak nyeri tidak
berubah). (Siddik, 2008)

Meskipun jarang, penyakit Graves juga dapat menyebabkan hiperemesis. Oleh karena itu,
perlu dicari apakah terdapat peningkatan FT4 atau penurunan TSH. Kadar FT4 dan TSH pada
pasien hiperemesis gravidarum dapat sama dengan pasien penyakit Graves, tetapi pasien
hiperemesis tidak memiliki antibodi tiroid atau temuan klinis penyakit Graves, seperti
proptosis dan pembesaran kelenjar tiroid. Jika kadar FT4 meningkat tanpa didapatkan bukti
penyakit Graves, pemeriksaan tersebut perlu diulang pada usia gestasi yang lebih lanjut, yaitu
sekitar 20 minggu usia gestasi, saat kadar FT4 dapat menjadi normal pada pasien tanpa
hipertiroidisme. Pemberian propiltiourasil pada pasien hipertiroidisme dapat meredakan
gejala-gejala hipertiroidisme, tetapi tidak meredakan mual dan muntah. (Niebyl, 2010)
F. Pencegahan

Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar ridak terjadi hiperemesis gravidarum
dengan cara :

1. Memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang
fisiologik.

2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang – kadang muntah merupakan gejala yang
fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan.

3. Menganjurkan mengubah makan sehari – hari dengan makanan dalam jumlah kecil tapi
sering

4. Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, terlebih
dahulu makan roti kering atau biscuit dengan teh hangat

5. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan

6. Makanan seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin

7. Menghindari kekurangan kardohidrat merupakan factor penting, dianjurkan makanan yang


banyak mengandung gula (Wiknjosastro, 2005).

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan utama hiperemesis gravidarum adalah rehidrasi dan penghentian makanan


peroral. Pemberian antiemetik dan vitamin secara intravena dapat dipertimbangkan sebagai
terapi tambahan. Penatalaksanaan farmakologi emesis gravidarum dapat juga diterapkan pada
kasus hiperemesis gravidarum.

Tata Laksana Awal

Pasien hiperemesis gravidarum harus dirawat inap di rumah sakit dan dilakukan rehidrasi
dengan cairan natrium klorida atau ringer laktat, penghentian pemberian makanan per oral
selama 24-48 jam, serta pemberian antiemetik jika dibutuhkan. Penambahan glukosa,
multivitamin, magnesium, pyridoxine, atau tiamin perlu dipertimbangkan. Cairan dekstrosa
dapat menghentikan pemecahan lemak. (Ogunyemi, 2010) Untuk pasien dengan defisiensi
vitamin, tiamin 100 mg diberikan sebelum pemberian cairan dekstrosa. Penatalaksanaan
dilanjutkan sampai pasien dapat mentoleransi cairan per oral dan didapatkan perbaikan hasil
laboratorium. Obat-obatan yang digunakan antara lain adalah vitamin B6 (piridoksin),
antihistamin dan agen-agen prokinetik. American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah 12,5 mg doxylamine per oral setiap
8 jam sebagai farmakoterapi lini pertama yang aman dan efektif. Dalam sebuah randomized
trial, kombinasi piridoksin dan doxylamine terbukti menurunkan 70% mual dan muntah
dalam kehamilan. (Niebyl, 2010)

Suplementasi dengan tiamin dapat dilakukan untuk mencegahterjadinya komplikasi berat


hiperemesis, yaitu Wernicke’s encephalopathy. Komplikasi ini jarang terjadi, tetapi perlu
diwaspadai jika terdapat muntah berat yang disertai dengan gejala okular, seperti perdarahan
retina atau hambatan gerakan ekstraokular. (Koren, 2004)

Antiemetik konvensional, seperti fenotiazin dan benzamin, telah terbukti efektif dan aman
bagi ibu. Antiemetik seperti proklorperazin, prometazin, klorpromazin menyembuhkan mual
dan muntah dengan cara menghambat postsynaptic mesolimbic dopamine receptors melalui
efek antikolinergik dan penekanan reticular activating system. Obat-obatan tersebut
dikontraindikasikan terhadap pasien dengan hipersensitivitas terhadap golongan fenotiazin,
penyakit kardiovaskuler berat, penurunan kesadaran berat, depresi sistem saraf pusat, kejang
yang tidak terkendali, dan glaukoma sudut tertutup. Namun, hanya didapatkan sedikit
informasi mengenai efek terapi antiemetik terhadap janin.

Fenotiazin atau metoklopramid diberikan jika pengobatan dengan antihistamin gagal.


Prochlorperazine juga tersedia dalam sediaan tablet bukal dengan efek samping sedasi yang
lebih kecil. Dalam sebuah randomized trial, metoklopramid dan prometazin intravena
memiliki efektivitas yang sama untuk mengatasi hiperemesis, tetapi metoklopramid memiliki
efek samping mengantuk dan pusing yang lebih ringan. Studi kohort telah menunjukkan
bahwa penggunaan metoklopramid tidak berhubungan dengan malformasi kongenital, berat
badan lahir rendah, persalinan preterm, atau kematian perinatal. Namun, metoklopramid
memiliki efek samping tardive dyskinesia, tergantung durasi pengobatan dan total dosis
kumulatifnya. Oleh karena itu, penggunaan selama lebih dari 12 minggu harus dihindari.
(Sørensen, 2000)

Antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine3 (5HT3) seperti ondansetron mulai sering


digunakan, tetapi informasi mengenai penggunaannya dalam kehamilan masih terbatas.
Seperti metoklopramid, ondansetron memiliki efektivitas yan sama dengan prometazin, tetapi
efek samping sedasi ondansetron lebih kecil. Ondansetron tidak meningkatkan risiko
malformasi mayor pada penggunaannya dalam trimester pertama kehamilan. Droperidol
efektif untuk mual dan muntah dalamkehamilan, tetapi sekarang jarang digunakan karena
risiko pemanjangan interval QT dan torsades de pointes. Pemeriksaanelektrokardiografi
sebelum, selama dan tiga jam. (Jewell, 2003)

Daftar Pustaka

Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev. 2003

Jueckstock JK, Kaestner R, Mylonas I. Managing hyperemesis gravidarum: a multimodal


challenge. BMC Medicine. 2010

Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea andvomiting of pregnancy and
hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol. 2004

Niebyl JR. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med.2010

Ogunyemi DA, Fong A. Hyperemesis Gravidarum . Medscape; 2010 , Available


from:http://emedicine.medscape.com/article/254751-overview.

Siddik D. Kelainan gastrointestinal. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH,


editors. Ilmu kebidanan. 4th Ed. Jakarta: PTBina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008

Sørensen HT, Nielsen GL, Christensen K, Tage-jensen U, Ekbom A, Baron J, et al. Birth
outcome following maternal use ofmetoclopramide. Br J Clin Pharmacol. 2000

Wiknjosastro, H. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono


Prawiroharjo