LAPORAN BULANAN HSE

BULAN KE :
PERIODE :
LOKASI :
PEKERJAAN :

INFORMASI KEGIATAN
JUMLAH TENAGA KERJA
NO LOKASI
BULAN LALU BULAN INI KOMULATIF

KINERJA HSE
NO PENJELASAN BULAN LALU BULAN INI KOMULATIF
1 Brefing sebelum kerja
2 Alat Perlindungan Diri
3 Perlengkapan P3K
4 Alat Pemadam Api Ringan
5 Kasus Fatality
6 Kasus Perawatan Medis
7 Kasus First Aid
8 Kasus Nearmiss
9 Kasus Kebakaran
10 Kasus Property
11 Kasus Kerusakan Lingkungan
12 Masalah Lingkungan
13 Temuan Bahaya
Catatan/Rekomendasi

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh:

PT HIKMA PUTRI PT HIKMA PUTRI
......................... ..........................
SE

N
JUMLAH PENGAWAS
BULAN LALU BULAN INI KOMULATIF

CATATAN CUACA
MINGGU CERAH GERIMIS HUJAN

Diketahui:
PT PERTAMINA EP 4
..........................
 JAM KERJA SELAMAT

MINGGU :
PERIODE :

JUMLAH JAM
NO NAMA JABATAN JAM KERJA SELAMAT NORMAL KERJA JAM KERJA SELAMAT LEMBUR
NORMAL

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5

KOMULATIF JAM KERJA SELAMAT

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh:

PT PERTAMINA EP 4 PT HIKMA PUTRI

......................... .........................
AT

JUMLAH JAM JAM KERJA SELAMAT JAM KERJA

JA SELAMAT LEMBUR KERJA LEMBUR NORMAL + JAM KERJA LEMBUR

6 7 8

Dibuat Oleh:
PT HIKMA PUTRI

.........................
 LAPORAN MINGGUAN HSE

MINGGU KE :2
PERIODE : September 2019
LOKASI : Koba, Bangka Tengah
PEKERJAAN : Instalasi Generator

INFORMASI KEGIATAN
JUMLAH TENAGA KERJA JUMLAH PENGAW
NO LOKASI
MINGGU LALU MINGGU INI KOMULATIF MINGGU LALU
1 Koba, Bangka Tengah 9 15 15 0

KINERJA HSE CATATAN CUACA

NO PENJELASAN MINGGU LALU MINGGU INI KOMULATIF TANGGAL
1 Brefing sebelum kerja 3 7 7 9-Sep-19
3 Perlengkapan P3K 0 0 0 10-Sep-19
4 Alat Pemadam Api Ringan 0 0 0 11-Sep-19
5 Kasus Fatality 0 0 0 12-Sep-19
6 Kasus Perawatan Medis 0 0 0 13-Sep-19
7 Kasus First Aid 0 0 0 14-Sep-19
8 Kasus Nearmiss 0 0 0 15-Sep-19
9 Kasus Kebakaran 0 0 0
10 Kasus Property 0 0 0
11 Kasus Kerusakan Lingkungan 0 0 0
12 Masalah Lingkungan 0 0 0
13 Temuan Bahaya 0 0 0
Catatan/Rekomendasi

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh:

Safety Officer Site Manager

PT. Modano Energi Indonesia PT. Modano Energi Indonesia
......................... ..........................
JUMLAH PENGAWAS
MINGGU INI KOMULATIF
1 1

CATATAN CUACA
CERAH GERIMISHUJAN
v
v
v
v
v
v
v

..........................
 LAPORAN HARIAN HSE

HARI/TANGGAL :
LOKASI :
PEKERJAAN :

INFORMASI KEGIATAN

NO LOKASI JUMLAH TENAGA KERJA PERALATAN YANG DIGUANAKAN

PEKERJA PENGAWAS JENIS JUMLAH

KINERJA HSE CATATAN CUACA

NO PENJELASAN YA TIDAK KETERANGAN WAKTU KONDISI
1 Breafing sebelum kerja
2 Alat pelindung diri
3 Perlengkapan P3K
4 Alat Pemadam Api Ringan
5 Kasus Fatality
6 Kasus Perawatan Medis
7 Kasus Firs Aid
8 Kasus Nearmiss
9 Kasus Kebakaran
10 Kasus Property
11 Kasus Kerusakan Lingkungan
12 Masalah Lingkungan
13 Temuan Bahaya
14 Jam Kerja Dari: Sampai:
15 Lain-lain

Catatan/Rekomendasi

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Diketahui:

PT HIKMA PUTRI PT HIKMA PUTRI PT PERTAMINA EP 4
......................... .......................... ..........................
ATAN YANG DIGUANAKAN
JUMLAH

CATATAN CUACA
WAKTU KONDISI

Kondisi Cuaca
HJ = Hujan CR = Cerah
GR = Gerimis MD = Mendung

PT PERTAMINA EP 4
..........................
 REPORT HSE PERFORMANCE

NO DESCRIPSION JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC

I TOTAL RECORDABLE INCIDENT RATE (TRIR) UNIT

Number of Employee Person
Total Man Hour hours
a Fatality (FAT) case
b Lost Time Injury (LTI) case
c Resticted Work Case (RWC) case
d Medical Treatment Case (MTC) case
e First Ald Tresment ( FA) case
f Nearmiss Incident case
g Occupational Illeness case
h Property Damage case
i Environent Polluction case
j Substandard Practice case
k Kartu Observasi case
II MOTOR VEHICLE CRASH ( MVC)
Number Of Vehicle UNIT
Total KM Driven KM
a Preventable MVC case
b Non Preventable MVC case
c Violation
Over Speeding case
Traffic Sign Violation case
III TOTAL AND EQUIPMENT ACODENT case
III FIRE CASE case

Dibuat Oleh:
PT HAS SAMBILAWANG
HSE Staff