Form 8

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
MAHASISWA PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN

Dalam rangka penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Tahun

2018, saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Rafa Yunita

NIM/NRM : 11170260000028
Jurusan : Sastra Inggris
Nama PTN : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Alamat PTN : Jalan Ir. H. Juanda No 95, Ciputat 15412
Alamat Rumah : Jln. Mampang Prapatan No 3A, Tegal Parang, Jakarta
Selatan

secara aktif/tidak aktif* terdaftar sebagai mahasiswa semester ….. dengan Indeks
Prestasi sejumlah 3,15 dan IPK/IPS** sejumlah 3,28
(bila ada) prestasi Bidang Akademik dan/atau Non-Akademik sebagai :

1. .......................

2. .......................

bersama laporan ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Hasil Studi semester 3

2. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester 4

3. Fotokopi sertifikat prestasi yang diraih

Jakarta, 20 Januari 2018

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Penerima Bantuan

(Sholikatus Sa’diyah ) ( Rafa Yunita )

NIP 197504172005012007

Keterangan :
*coret salah satu
**untuk Mahasiswa semester ≥ IV