POMR

Nama : Ny. K Alamat : Sukorejo, Udanawu,

Umur : 63 thn Blitar
Pekerjaan ` : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Perempuan

Summary Of Data Clue & Cue Problem List Initial Planning

Base Diagnose Diagnose Therapy Monitoring Education
th
- Ny. K / 63th - Ny. K, 63 - Aritmia - Atrial - Ekokardiogra 1. MRS - Keluhan - Menjelaskan
- Keluhan Utama : - Palpitasi fibrilasi fi 2. Posisi Fowler pasien kepada
Dada berdebar- - Nadi ireguler 3. Oksigenasi - TTV pasien dan
debar - Ekg: irama 2L/menit - DL keluarga
- Anamnesis : sinus 4. IVFD RL - EKG tentang
RPS : takikardi, 7tpm - TSH, FT4 penyakit
- Pasien mengeluh gelombang p 5. Vagal - pasien.
dada terasa tak dapat manouver - Menjelaskan
berdebar-debar diidentifikasi 6. Bisoprolol tentang
sejak 2 hari SMRS, pola interval 1x2,5mg pemeriksaan
terus-menerus, dada R-R irregular, 7. Dabigatran penunjang
berdebar-debar laju jantung 2x110 mg yang akan
dirasakan terutama 70-150x/menit 8. PTU dilakukan
saat aktivitas, - Cardiomegali 3x100mg untuk
keluhan sedikit - BB turun - Hypertyroidism - Grave’s - FT3 9. Amlodipin menunjang
berkurang jika - Polifagi disease 1x5mg diagnosis dan
digunakan istirahat. - Polidipsi - Toksik terapi.
Nyeri dada (-), - Hyperhidrosis multinodul - Menjelaskan
sesak (-) - Heat ar goiter tentang
- Perut terasa sebah intolerance terapi yang
sejak 2 hari SMRS, - Mudah lelah diberikan
terkadang merasa - Tremor kepada
mual, keluhan ini - Struma + pasien.

1
 dirasakan terutama - TSH 0.05 - Memberitahu
saat pagi hari dan - Wayne score pasien untuk
saat perut kosong, 24 - Hipertensi - Hipertensi berhenti
pasien mengeluh - RPD: stage I merokok,
cepat kenyang. Hipertensi menghindari
Muntah (-) - TD 150/90 debu/ cahaya
- Pasien mengeluh mmHg dengan
sulit tidur sejak 2 memakai
hari SMRS. - kacamata,
- Pasien mengeluh rutin
jika pasien mudah memberikan
berkeringat dan obat tetes
keringat banyak, mata
tidak tahan terhadap
panas, dan sering
tremor.
- Pasien merasa jika
melakukan aktivitas
sedikit gampang
lelah.
- Pasien mengeluh
adanya benjolan
pada leher sejak
sekitar 30-40 tahun
yang lalu, benjolan
yang dirasa semakin
lama semakin
membesar, benjolan
tersebut pernah
dioperasi pada
tahun 1990, namun
benjolan muncul
kembali pada leher

2
 sebelah kiri, dan
semakin lama
semakin membesar
- Pasien mengatakan
nafsu makan
meningkat  sering
makan dan minum
- BAK dan BAB dbn
- Pasien mengeluhn
dalam 1 tahun ini
BB turun sekitar 3
kg

RPD :
- Pasien pernah
mengalami hal ini
sebelumnya
- 1 tahun yang lalu
pernah MRS dengan
AF dan hipertiroid
- HT (+) DM (-)

RPK : -

RPSos :
- Pasien merupakan
ibu rumah tangga,
aktivitas sehari-hari
hanya mengerjakan
pekerjaan rumah
seperti menyapu dll.

-Pmx Fisik :

3
- KU : compos mentis
- GCS : 456
- TTV
TD : 150/90
Nadi : 102x/mnt
ireguler
RR : 20x/mnt,
Tax : 36,9 C

Kepala:
A/I/C/D -/-/-/-
Leher:
Pembesaran KGB (-),
peningkatan JVP (-)

Thorax:
Paru
Inpeksi : Normochest,
pergerakan dinding dada
simetris, Jejas (-)
Palpasi : Ekspansi
dinding dada simetris,
Pelebaran / penyempitan
ICS (-),
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara nafas
vesikular/vesikular +/+,
Rh -/- Wh -/-

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis
tampak
Palpasi : Iktus teraba,
kuat angkat, Thrill (-)

4
Perkusi : batas jantung
kiri melebar
Auskultasi : S1S2
Tunggal,
Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

I: Flat, caput medusae (-

), vena colateral (-),
umbilikus dbn,
A: Bising usus (+)
normal
P: Timpani 9 regio
P: Hepar lien tidak
teraba, ginjal D/S teraba,
fluid waves(-) Nyeri
tekan (-)

Ekstremitas
akral hangat kering
merah pada kedua
tangan dan kaki , CRT <
2 detik, pitting edem (-)

- Lab :
- SGOT 35
- SGPT 24
- Albumin 4.14
- GDA 146
- HbsAg 5.6
- BUN 15
- Creat 0.8
- Uric acid 5.6

5
 - Hb 10.7
- RBC 3.68
- HCT 31.0
- MCV 84.2
- MCH 29.1
- MCHC 34.5
- WBC 5670
- PLT 139.000
- Cholesterol
136
- Trigliserida 70
- K 4.1
- Na 142
- Cl 105
- TSH 0.05
- FT4 1.89

- EKG : Irama sinus

takikardi,
gelombang p tak
dapat diidentifikasi
pola interval R-R
irregular, laju
jantung 70-
150x/menit

Foto Thorax:
Cardiomegali

6
7
8