Muara Bungo, 3 April 2017

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Badan Penanaman Modal Daerah
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPMD dan PPT)
Kabupaten bungo
di
Muara bungo

Dengan Hormat,
Saya bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Anis susilawati, AM.Keb
Alamat : Ds. Bedaro kec.muko-muko bathin VII
Tempat,Tanggal Lahir : Bungo, 15 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan (SIPB ).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy ijazah pendidikan terakhir bidan
2. Fotocopy SIKB lama ( bagi yang memperbaharui)
3. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktek yang masih
berlaku
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tampat
praktik
6. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara pura waktu
7. Pas fhoto bewarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 2 (dua)
lembar
8. Rekomendasi dari organisasi profesi
9. Fotocopy KTP

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

(Anis susilawati, AM.Keb)