Anda di halaman 1dari 8

TALITHA PROPERTY

Rasa Terbakar di Dada

Seorang laki laki berusia 42 tahun, datang ke poliklinik rawat jalan dengan keluhan dada terasa
panas. Pasien juga mengeluhkan sering bersendawa, mual, tenggorokan terasa pahit dan suara
dirasakan serak. Keluhan dirasakan lebih sering dimalam hari saat tidur, terutama saat pasien makan
makanan berlemak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, tampak
beberapa karies pada gigi geraham. Tinggi badan 165 cm berat badan 78kg. Pada anamnesis dengan
menggunakan kuesioner didapatkan skor 14. Tidak didapatkan alarm symptoms. Oleh dokter, pasien
dilakukan PPI test. Dokter juga menyarankan perubahan pola gaya hidup untuk mengurangi keluhan.

STEP 1

- Alarm symptoms
gejala yang menunjukkan GERD yang berkepanjangan dan kemungkinan sudah mengalami
komplikasi. Pasien yang tidak ditangani dengan baik dapat mengalami komplikasi. Hal ini
disebabkan oleh refluks berulang yang berkepanjangan. Contoh gejala alarm: sakit
berkelanjutan, disfagia (kehilangan nafsu makan), penurunan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan, tersedak.
- PPI test
Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis GERD. Uji terapi PPI dikatakan postif jika terjadi
perbaikan klinis dalam 1 minggu sebanyak lebih dari 50 %

STEP 3
1. Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histologi dari gaster?
ANATOMI

Gaster merupakan bagian dari traktus gastrointestinal pertama yang berada di intra
abdominal, terletak di antara esophagus dan duodenum. Terletak pada daerah
epigastrium dan meluas ke hipokhondrium kiri, berbentuk melengkung seperti huruf
“J” dengan mempunyai paries anterior (superior) dan paries posterior (inferior).
Seluruh organ lambung terdapat di dalam rongga peritoneum dan ditutupi oleh
omentum.

Gaster terbagi atas 5 daerah secara anatomic, yaitu : pars cardiaca, bagian gaster
yang berhubungan dengan esofagus dimana didalamnya terdapat ostium cardiacum.
Fundus gaster, bagian yang berbentuk seperti kubah yang berlokasi pada bagian kiri
dari kardia dan meluas ke superior melebihi tinggi pada bagian gastroesofageal
junction. Korpus gaster, merupakan 2/3 bagian dari lambung dan berada di bawah
TALITHA PROPERTY

fundus sampai ke bagian paling bawah yang melengkung ke kanan membentuk huruf
J. Pars pilori, terdiri dari dua bangunan yaitu anthrum pyloricum dan pylorus.
Didalam antrum pyloricum terdapat canalis pyloricus dan didalam pylorus terdapat
ostium pyloricum yang dikelilingi M. sphincter pyloricus. Dari luar M. sphincter
pylorus ini ditandai adanya V. prepylorica (Mayo)

FISIOLOGI GASTER
Gaster merupakan organ yang berfungsi sebagai reservoar, alat untuk mencerna
makanan secara mekanik, dan kimiawi. Makanan yang ditelan mengalami
homogenisasi lebih lanjut oleh kontraksi otot dinding gaster, dan secara kimiawi
diolah oleh asam dan enzim yang disekresi oleh mukosa lambung. Saat makanan
sudah menjadi kental, sedikit demi sedikit mendesak masuk ke dalam duodenum.

Gaster memiliki fungsi motorik serta fungsi pencernaan dan sekresi. Fungsi motorik
meliputi fungsi menampung dan mencampur makanan serta pengosongan lambung
sedangkan fungsi pencernaan dan sekresi meliputi pencernaan protein, sintesis dan
pelepasan gastrin, sekresi faktor intrinsic, sekresi mukus serta sekresi bikarbonat.

Fungsi penyimpanan gaster yaitu ketika makanan masuk ke dalam gaster, makanan
membentuk lingkaran konsentris makanan dibagian oral gaster, makanan yang
paling baru terletak paling dekat dengan dinding luar gaster. Normalnya, bila
makanan meregangkan gaster, “reflex vasocagal” dari gaster ke batang otak dan
kemudian kembali ke lambung akan mengurangi tonus di dalam dinding otot korpus
gaster sehingga dinding menonjol keluar secara progresif, menampung jumlah
makanan yang makin lama makin banyak sampai suatu batas saat gaster berelaksasi
sempurna, yaitu 0,8 sampai 1,5 liter. Tekanan dalam gaster akan tetap rendah
sampai batas ini dicapai.

Sekresi gaster dikendalikan oleh mekanisme neural dan humoral. Komponen saraf
adalah refleks otonom lokal yang melibatkan neuron- neuron kolinergik dan impuls-
impuls dari susunan saraf pusat melalui saraf vagus.

2. Mengapa pasien mengeluhkan dada panas?


Heartburn yang terjadi setidaknya dua kali dalam seminggu merupakan gejala utama
penyakit gastroesophageal reflux disease atau biasa disingkat GERD. GERD terjadi
ketika katup berbentuk cincin otot yang terdapat pada bagian bawah esofagus –
dikenal sebagai lower esophageal sphincter(LES) – menjadi lemah, sehingga
memungkinkan isi makanan yang sudah bercampur asam lambung naik lagi ke
kerongkongan. Hal ini dapat menyebabkan ketidaknyamanan karena esofagus
tidak memiliki lapisan tahan asam yang sama seperti lambung
TALITHA PROPERTY

3. Mengapa Pasien mengeluhkan sering bersendawa, mual, tenggorokan terasa pahit dan
suara dirasakan serak?
MEKANISME MUAL

Kejadian sendawa diawali dengan peningkatan tekanan intra-abdominal akibat


akumulasi gas lambung yang menyebabkan relaksasi lower esophageal sphincter
(LES), diikuti dengan distensi esofageal, dan relaksasi dari upper esophageal
sphincter (UES). Relaksasi UES lebih diakibatkan distensi esofageal, dibandingkan
relaksasi LES. Udara yang melewati UES akan menimbulkan suara sendawa

4. Bagaimana etiologic dari scenario?


Penyakit refluks gastroesophageal adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks
kandungan lambung ke dalam esofagus.

Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high pressure zone) yang
dihasilkan oleh kontraksi lower esophageal sphincter (LES). Pada individu normal, pemisah
ini akan dipertahankan kecuali pada saat terjadiny aliran antegrad (yang terjadi saat
menelan), atau aliran retrograd (terjadi saat sendawa atau muntah). Aliran balik dari gaster
ke esofagus melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangat rendah (<3
mmHg)
Refluks gastroesofageal pada pasien GERD terjadi melalui 3 mekanisme:
1. Refluks spontan pada saat relaksasi LES yang tidak adekuat
2. Aliran retrograd yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelan
3. Meningkatnya tekanan intra abdomen

Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 hal. 1750

4. Bagaimana pathogenesis dari scenario?


 Pemisah antirefluks
Pemeran terbesar pemisah antirefluks adalah tonus LES. Menurunnya tonus LES
dapat menyebabkan timbulnya reflex retrograd pada saat terjadinya peningkatan
tekanan intra abdomen.

Factor-faktor yang dapat menurunkan tonus LES:

1. Adanya hiatus hernia


2. Panjang LES (makin pendek LES, makin rendah tonusnya)
3. Obat-obatan seperti antikolinergik, beta adrenergic, theofilin, opiate, dan lain lain
4. Factor hormonal
TALITHA PROPERTY

 Bersihan asam dari lumen esofagus


Factor-faktor yang berperan pada bersihan asam dari esofagus adalah gravitasi,
peristaltic, ekskresi air liur dan bikarbonat.
Setelah terjadi refluks, sebagian besar bahan refluksat akan kembali ke lambung
dengan dorongan peristaltic yang dirangsang oleh proses menelan. Sisanya akan
dinetralisir oleh bikarbonat yang disekresi oleh kelenjar saliva dan kelenjar esofagus.
Mekanisme bersihan ini sangat penting, karena makin lama kontak antara bahan
refluksat dengan esofagus (waktu transit esofagus) makin besar kemungkinan
terjadinya esophagitis.
Refluks malam hari lebih besar berpotensi menimbulkan kerusakan esofagus karena
selama tidur sebagian besar mekanisme bersihan esofagus tidak aktif.
 Ketahanan epithelial esofagus
Mekanisme:
- Membrane sel
- Batas intraselular yang membatasi difusi H+ ke jaringan esofagus
- Aliran darah esofagus yang mensuplai nutrient, oksigen dan bikarbonat, serta mengeluarkan
ion H+ dan CO2
- Sel-sel esofagus mempunyai kemampuan untuk mentranspor ion h+ dan Cl- intraseluler
dengan Na+ dan bikarbonat ekstraseluler

Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 hal. 1751

5. Bagaimana manifestasi klinik dari scenario?


- Nyeri/rasa tidak enak di epigastrium atau retrosternal bagian bawah (rasa nyeri biasanya
seperti terbakar)
- Gejala disfagia (kesulitan menelan makanan)
- Mual
- Regurgitasi
- Rasa pahit di lidah
- Nyeri dada non cardiac
- Suara serak
- Laryngitis

Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 hal. 1752

6. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan?


- Endoskopi saluran cerna bagian atas
Ditemukannya mucosal break di esofagus (esophagitis refluks). Dengan endoskopi dapat
dinilai perubahan makroskopik dari mukosa esofagus.
TALITHA PROPERTY

- Esofagografi dengan barium


- Pemantauan pH 24 jam
- Tes Bernstein : mengukur sensitivitas mukosa dengan memasang selang transnasal dan
melakukan perfusi bagian distal esofagus dengan HCl 0,1 M dalam waktu kurang dari satu
jam
- Manometri esofagus
- Sintigrafi gastroesofageal
- Proton pump inhibitor/PPI

Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 hal. 1752

7. Bagaimana alur diagnosis dari kasus tersebut?

Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 hal. 1756


TALITHA PROPERTY

Diagnosis GERD ditegakkan berdasarkan gejala klasik dari hasil anamnesis dan
pengisian kuesioner, serta berdasarkan hasil uji terapi PPI (Proton Pump Inhibitor).
Selain itu, gejala klasik GERD juga dapat dinilai dengan Gastroesophageal Reflux
Disease – Questionnairre (GERD-Q).

GERD-Q merupakan sebuah kuesioner yang terdiri dari 6 pertanyaan mengenai


gejala klasik GERD, pengaruh GERD pada kualitas hidup penderita serta efek
penggunaan obat-obatan terhadap gejala dalam 7 hari terakhir. Berdasarkan
penilaian GERD-Q, jika skor >8 maka pasien tersebut memiliki kecenderungan yang
tinggi menderita GERD, sehingga perlu dievaluasi lebih lanjut. Selain untuk
menegakkan diagnosis, GERD-Q juga dapat digunakan untuk memantau respons
terapi.

Upaya diagnostik berdasarkan gejala klasik GERD ini juga didukung oleh Konsensus
Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal di Indonesia
(Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia, 2013). Dalam konsensus ini disebutkan
TALITHA PROPERTY

bahwa penderita terduga GERD adalah penderita dengan gejala klasik GERD yaitu
heartburn, regurgitasi, atau keduanya yang terjadi sesaat setelah makan (terutama
makan makanan berlemak dan porsi besar).

Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis GERD adalah uji terapi PPI. Uji terapi PPI
merupakan suatu terapi empirik dengan memberikan PPI dosis ganda selama 1-2
minggu tanpa pemeriksaan endoskopi sebelumnya. Indikasi uji terapi PPI adalah
penderita dengan gejala klasik GERD tanpa tanda-tanda alarm. Tanda-tanda alarm
meliputi usia >55 tahun, disfagia, odinofasia, anemia defisiensi besi, BB turun, dan
adanya perdarahan (melena/ hematemesis). Apabila gejala membaik selama
penggunaan dan memburuk kembali setelah pengobatan dihentikan, maka diagnosis
GERD dapat ditegakkan

Sumber : Diagnosis dan Tatalaksana Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) di


Pusat Pelayanan Kesehatan Primer CDK-252/ vol. 44 no. 5 th. 2017

Monica Djaja Saputera,1 Widi Budianto2 1Fakultas Kedokteran Universitas


Tarumanagara, Jakarta Barat 2Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit
Bhayangkara, Semarang, Indonesia. Halaman 330-331.

8. Apa diagnosis dari scenario?


Dx: GERD
9. Bagaimana tata laksana dari kasus di scenario?

Tujuan pengobatan GERD adalah untuk mengatasi gejala, memperbaiki kerusakan mukosa,
mencegah kekambuhan, dan mencegah komplikasi. Berdasarkan Guidelines for the Diagnosis and
Management of Gastroesophageal Reflux Disease tahun 1995 dan revisi tahun 2013, terapi GERD
dapat dilakukan dengan:

1. Treatment Guideline I: Lifestyle Modification

2. Treatment Guideline II: Patient Directed Therapy

3. Treatment Guideline III: Acid Suppression

4. Treatment Guideline IV: Promotility Therapy

5. Treatment Guideline V: Maintenance Therapy

6. Treatment Guideline VI: Surgery Therapy

7. Treatment Guideline VII: Refractory GERD

Secara garis besar, prinsip terapi GERD di pusat pelayanan kesehatan primer berdasarkan Guidelines
for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease adalah dengan melakukan
TALITHA PROPERTY

modifikasi gaya hidup dan terapi medikamentosa GERD. Modifikasi gaya hidup, merupakan
pengaturan pola hidup yang dapat dilakukan dengan:

1. Menurunkan berat badan bila penderita obesitas atau menjaga berat badan sesuai dengan
IMT ideal

2. Meninggikan kepala ± 15-20 cm/ menjaga kepala agar tetap elevasi saat posisi berbaring

3. Makan malam paling lambat 2 – 3 jam sebelum tidur

4. Menghindari makanan yang dapat merangsang GERD seperti cokelat, minuman


mengandung kafein, alkohol, dan makanan berlemak - asam - pedas

Terapi medikamentosa merupakan terapi menggunakan obat-obatan. PPI merupakan salah satu
obat untuk terapi GERD yang memiliki keefektifan serupa dengan terapi pembedahan. Jika
dibandingkan dengan obat lain, PPI terbukti paling efektif mengatasi gejala serta menyembuhkan
lesi esophagitis. Yang termasuk obat-obat golongan PPI adalah omeprazole 20 mg, pantoprazole 40
mg, lansoprazole 30 mg, esomeprazole 40 mg, dan rabeprazole 20 mg. PPI dosis tunggal umumnya
diberikan pada pagi hari sebelum makan pagi. Sedangkan dosis ganda diberikan pagi hari sebelum
makan pagi dan malam hari sebelum makan malam.

Menurut Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal di Indonesia tahun


2013, terapi GERD dilakukan pada pasien terduga GERD yang mendapat skor GERD-Q > 8 dan tanpa
tanda alarm.1 Penggunaan PPI sebagai terapi inisial GERD menurut Guidelines for the Diagnosis and
Management of Gastroesophageal Reflux Disease dan Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit
Refluks Gastroesofageal di Indonesia adalah dosis tunggal selama 8 minggu. Apabila gejala tidak
membaik setelah terapi inisial selama 8 minggu atau gejala terasa mengganggu di malam hari, terapi
dapat dilanjutkan dengan dosis ganda selama 4 – 8 minggu. Bila penderita mengalami kekambuhan,
terapi inisial dapat dimulai kembali dan dilanjutkan dengan terapi maintenance. Terapi maintenance
merupakan terapi dosis tunggal selama 5 – 14 hari untuk penderita yang memiliki gejala sisa GERD.

Selain PPI, obat lain dalam pengobatan GERD adalah antagonis reseptor H2, antasida, dan prokinetik
(antagonis dopamin dan antagonis reseptor serotonin). Antagonis reseptor H2 dan antasida
digunakan untuk mengatasi gejala refluks yang ringan dan untuk terapi maintenance dikombinasi
dengan PPI. Yang termasuk ke dalam antagonis reseptor H2 adalah simetidin (1 x 800 mg atau 2 x
400 mg), ranitidin (2 x 150 mg), farmotidin (2 x 20 mg), dan nizatidin (2 x 150 mg). Prokinetik
merupakan golongan obat yang berfungsi mempercepat proses pengosongan perut, sehingga
mengurangi kesempatan asam lambung untuk naik ke esofagus. Obat golongan prokinetik termasuk
domperidon (3 x 10 mg) dan metoklopramid (3 x 10 mg).

Sumber : Diagnosis dan Tatalaksana Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) di Pusat Pelayanan
Kesehatan Primer CDK-252/ vol. 44 no. 5 th. 2017

Monica Djaja Saputera,1 Widi Budianto2 1Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta
Barat 2Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Bhayangkara, Semarang, Indonesia. Halaman
331-332.