Nomor :

Revisi Ke :
Berlaku Tgl:

PERMINTAAN PEMERIKSAAN

Ditetapkan Kepala Puskesmas Pogalan

dr.Lely Nurlaeli
NIP.19701001 200604 2008

DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN

TRENGGALEK

PUSKESMAS POGALAN
Jalan PUD NO.1, Banjarejo, Pogalan, Telp(0358) 611808, Kode Pos
64453
 PERMINTAAN PEMERIKSAAN

No. dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman :

Puskesmas
dr. Lely Nurlaeli
Pogalan
NIP: 19701001 200604 2 008

1. Pengertian Pelayanan terhadap pasien yang datang ke laboratorium atas dasar rujukan
dari poli rawat jalan atau rawat inap
2. Tujuan Untuk memastikan agar proses pelayanan laboratorium dapat berjalan
dengan baik sesuai pedoman pelayanan rawat jalan / rawat inap di
Puskesmas
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Pogalan No: / /406.024.15./ 2016 tentang
permintaanpemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
4. Referensi a. Permenkes no. 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Pusat Kesehatan Masyarakat
b. Petunjuk Pemeriksaaan Laboratorium Puskesmas Tahun1998
c. Pelatihan Teknis Tenaga Laboratorium Puskesmas
 PERMINTAAN PEMERIKSAAN

PUSKESM
dr. LELY NURLAELI
AS NIP. 19701001 200604 2
POGALAN No. Dokumen : 008
No.Revisi :

SOP Tgl. Terbit :

Halaman :

1. Unit Terkait Rawat Jalan

Rawat Inap
2. Dokumen Buku Regestrasi
Terkait Buku Rekam Medis
3. Distribusi Kepala Puskesmas
Tim Mutu
 PERMINTAAN PEMERIKSAAN

No. dokumen :

No. Revisi :
Diagram Tanggal Terbit :

Alir Halaman :

Puskesmas
Pogalan dr. Lely Nurlaeli
NIP: 19701001 200604 2 008
 Menerima permintaan
pemeriksaan laboratorium

Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan pemeriksaan

specimen sesuai permintaan

Mencocokan Identitas Pasien

Petugas mengambil Spesimen

Pemeriksaan Spesimen

Mencatat hasil pemeriksaan di blangko hasil

pemeriksaan dan registrasi Laboratorium

Menyerahkan hasil pemeriksaan kepada

pasien

PERMINTAAN PEMERIKSAAN
No. dokumen :

No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Rekaman Halaman :

Historis
 Puskesmas
dr. Lely Nurlaeli
Pogalan
NIP: 19701001 200604 2 008

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

PERMINTAAN PEMERIKSAAN

No. dokumen :

No. Revisi :
Daftar
Tanggal Terbit :
Tilik Halaman :

Puskesmas
Pogalan dr. Lely Nurlaeli
NIP: 19701001 200604 2 008

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Menerima surat rujukan permintaan pemeriksaan
laboratorium dari dokter, perawat, bidan ( BP Umum,Poli
GIGI,Poli KIA,Rawat Inap Umum dan Rawat Inap
jiwa,UGD,PONED)
2. Menyiapkan alat – alat dan bahan pemeriksaan specimen
sesuai permintaan
3. Mencocokkan identitas pasien
4. Pengambilan Spesimen
5. Pemeriksaan Spesimen
6. Mencatat hasil pemeriksaan ke blangko hasil pemeriksaan
dan register laboratorium
7. Penyerahan hasil pemeriksaan kepada pasien
Jumlah

Compliance rate (CR) …YA………X 100…=………%.

YA+TIDAK
Compliance rate (CR) …YA………X 100…=………%.

YA+TIDAK
……………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)