UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Allisa Nahida Rosary Tanda Tangan
NIM 14711083
Tanggal Ujian 5 Desember 2019
Rumah sakit RSUD dr.Soediran MS-Wonogiri
Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 67 tahun
Alamat : Selogiri-Wonogiri

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal : 2 Desember 2019

Keluhan utama :
Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan sesak nafas. Keluhan dirasakan
mendadak sejak ± 6 hari SMRS, sesak terus menerus, namun dirasa semakin memberat
hingga sulit saat menarik nafas sejak ± 4 jam SMRS. Keluhan sesak yang lebih berat
muncul setelah nyeri dada. Keluhan nyeri dada yang mendadak muncul dirasa seperti
terhantam benda tumpul dari punggung. Keluhan nyeri dada dan sesak memberat saat
pasien mendapat guncangan seperti mengendarai sepeda motor dan berjalan, dan keluhan
diperingan dengan beristirahat. Keluhan juga disertai batuk ringan tanpa dahak dan pasien
merasa lemas sejak sesak. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk berdahak lama,
penurunan berat badan dan keringat malam. Keluhan demam, mual, muntah, pilek, nyeri
kepala, pusing disangkal oleh pasien. Buang air kecil dan besar dalam batas normal. Untuk
keluhannya ini pasien belum pernah memeriksakan ke dokter, saat sesak memberat pasien
langsung dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit serupa (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat batuk lama (-)
 Riwayat alergi (-)
  Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes melitus (-)
 Riwayat operasi (-)
 Riwayat mondok (+) ±8 bulan yang lalu karena gastritis

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat batuk lama (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan

Pasien merupakan seorang kepala keluarga yang pekerjaan sehari-hari nya sebagai petani,
tetapi sudah selama ±2 tahun ini pasien bekerja sebagai penjual nasi goreng keliling. Pasien
merupakan seorang perokok aktif sejak ±>40 tahun SMRS, dalam satu hari pasien dapat
menghabiskan 1 bungkus rokok.

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : 2 Desember 2019

Tekanan darah : 139/60 mmHg
Suhu tubuh : 36,2 ◦C
Frekuensi denyut nadi : 76 kali/menit
Frekuensi nafas : 24 kali/menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

A. KEADAAN UMUM : Tampak sakit sedang, tampak sesak
Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6
B. PEMERIKSAAN KEPALA :
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), pursed-lips breathing (-)
C. PEMERIKSAAN LEHER
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
D. PEMERIKSAAN THORAX
Pemeriksaan thorax Anterior
Paru
 Inspeksi : normochest (+), terdapat ketertinggalan gerak pada dada kanan,
pelebaran sela iga (-) retraksi (-)
Palpasi : fremitus taktil (↓), nyeri tekan (-), krepitasi (-), pengembangan
dinding dada kanan < kiri
Perkusi : Hipersonor pada sebagian besar lobus paru dextra
Auskultasi : SDV (↓/+) Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC IV parasternalis sinistra
Perkusi : Batas kanan bawah jantung SIC V linea sternalis dekstra,
Batas atas jantung SIC II linea sternalis sinistra,
Pinggang jantung SIC III linea parasternalis sinistra,
Batas kiri jantung SIC V linea parasternalis sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising jantung (-)
Pemeriksaan thorax posterior
Inspeksi : Normochest (+), dinding dada kanan terdapat ketertinggalan gerak
Palpasi : Pengembangan dinding dada kanan < kiri, fremitus taktil (↓/+)
Perkusi : hipersonor pada sebagian besar lobus paru dextra
Auskultasi : SDV (↓/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

SkemaParu

Hipersonor (+/-)
SDV (↓/+)

E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :
Inspeksi : Dinding abdomen terletak sejajar dinding dada
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
Perkusi : Timpani di seluruh abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, Ascites (-)

F. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS :
Akral teraba hangat, sianosis (-), pitting oedem (-), CRT <2 detik.

G. ANTROPOMETRI
BB = 65 kg
TB = 158 cm

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
PemeriksaanHematologi 19 November 2019
Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Keterangan
Hemoglobin 13.6 12 – 18 L
Eritrosit 5.15 4,2-5,4
Hematokrit 43.0 38-47
MCV 83.5 80 – 97
MCH 26.4 26 – 32
MCHC 31.6 31 – 36
Leukosit 8.7 4,1 – 10,9
Trombosit 351 140 – 440
RDW-CV 14.1 11,5 – 14,5
MPV 7.5 0,1 – 14
Limfosit 9.6 22 – 40 L
Gran % 86.2 50 - 70 H
MID % 4.2 3-9

2. Kimia Darah
Pemeriksaan Kimia Darah
Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Keterangan
GDS 129 75 - 140
Ureum 36 10 - 50
Kreatinin 1.12 0,6 - 1,1 H
SGOT 37 < 37
SGPT 40 < 42
 3. Rontgen Thorax ( 1 Desember 2019)

- Foto thorax PA, erect, inspirasi dan kondisi cukup

- Corakan bronkovaskular pada paru kiri meningkat
- Tampak area lusensi tanpa corakan paru di hemithorax dextra
Kesan : - Pneumothorax dextra

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

Anamnesis
- Sesak nafas
- Nyeri dada
- Batuk
- Riwayat terpapar asap rokok
Pemeriksaan Fisik
- Inspeksi : Gerakan nafas tidak simetris kanan dan kiri
- Palpasi : Fremitus taktil (↓/+)
- Perkusi : Hipersonor pada sebagian besar lobus paru dextra
- Auskultasi : SDV (↓/+)
Pemeriksaan Penunjang
- Lab. Hematologi : Limfositopenia
- Radiologi : Pneumothorax dextra

VII. DIAGNOSIS KERJA

- Pneumothorax dextra
VIII. DIAGNOSIS BANDING
- Efusi pleura dextra
- Atelektasis

IX. RENCANA TERAPI

- Oksigenasi 2 – 3 lpm
- Infus Ringer Laktat 20 tpm
- Injeksi ketorolac 1amp/12 jam
- Ambroxol tab 30 mg 3 x 1
- Water Seal Drainage (WSD)

X. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad malam
- Ad sanactionam : dubia ad malam
- Ad functionam : dubia ad malam

Wonogiri, 5 Desember 2019

Mahasiswa, Dokter Pembimbing,

Allisa Nahida Rosary dr. Enny Sudaryati, Sp.P

 MINI CLINICAL EXAMINATION
(MINICEX)
“Pneumothoax Dextra”

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Program Pendidikan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
RSUD dr. SoediranMangunSumarso
Wonogiri

Oleh :
Allisa Nahida Rosary
14711083

Pembimbing :
dr. Enny Sudaryati, Sp. P

Pendidikan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso
Wonogiri
2019