INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KUTA SELATAN

Nama Unit yang Diaudit : FASILITAS/ SARANA PERSALINAN.

Auditor : 1. I Made Artanta, 2. Made Sudarwati.
Waktu Pelaksanaan : 20-22 Agustus 2019.
Instrumen Audit : Instrumen Akreditasi Puskesmas, Kriteria 7.5

No. KRITERIA AUDIT
1. Tersedia prosedur rujukan
yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan.
DAFTAR PERTANYAAN
Apakah ada SOP Rujukan
Persalinan?
FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
Rujukan persalinan Buku manual rujukan Buat SOP Rujukan
mengacu pada buku manual persalinann sudah ada. persalinan sebagai kreteria
rujukan → Belum ada SOP ttg baku pasien yang harus
rujukan persalinan dilakukan rujukan

2 Proses rujukan dilakukan Apakah ada bukti Resume klinis pasien Arsip rujukan / hard copy Arsipkan rujukan dalam
berdasarkan kebutuhan pelaksanaan rujukan (sesuai terlampir pada dalam surat belum ada masih tersimpan bentuk hard copi di layanan
pasien untuk menjamin dengan kebutuhan pasien)? rujukan pasien di buku rujukan poli umum .
kelangsungan layanan. e puskesmas dan les pasien

3 Fasilitas rujukan penerima
diberi resume tertulis
mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang
telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat
mengirim pasien.
Apakah ada resume klinis Resume klinis pasien Arsip rujukan / hard copy Arsipkan rujukan dalam
pasien? terlampir pada dalam surat belum ada masih tersimpan bentuk hard copi di layanan
(memuat: kondisi pasien, rujukan pasien di buku rujukan poli umum .
prosedur dan tindakan- e puskesmas dan les pasien
tindakan lain yang telah
dilakukan, kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih
lanjut).
4 Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk
dirujuk.
Apakah ada SOP Persiapan
Pasien Rujukan?
Belum ada SOP Persiapan Belum ada SOP Persiapan Buat SOP Persiapan
rujukan pasien rujukan pasien rujukan pasien sebagai
standar baku kerja
puskesmas dalam
mempersiapkan rujukan di
poli KIA.

5 Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
Apakah ada bukti
komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan?
Komunikasi dilakukan Komunikasi dilakukan Memperluas jaringan Group
melalui WhatsApp di melalui WhatsApp di sampai pada Rumah Sakit
Group “ ruang data Group “ ruang data Umum Daerah (RSUD)
puskesmas ” ketika akan puskesmas ” ketika akan Mangusada dan RSUP
dilakukan rujukan dan dilakukan rujukan Sangalah.
manual rujukan ketika
dilakukan rujukan di
wilayah Kuta Selatan

6 Selama proses rujukan Apakah ada bukti Pasien yang dilakukan Pasien yang dilakukan -
secara langsung semua monitoring kondisi pasien rujukan didampingi rujukan didampingi
pasien selalu dimonitor oleh selama rujukan? langsung oleh Bidan langsung oleh Bidan
staf yang kompeten.

Auditor I, Auditor II, Auditee,

I Made Artanta Made Sudarwati