REFLEKSI KASUS

VERTIGO

Diajukan untuk memenuhi sebagian tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi

salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu
Penyakit Saraf RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Oleh :
Agus Budi Waluyo
30101306856

Pembimbing :
dr. H. Susatyo Pramono Hadi, Sp. S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG 2017

A. IDENTITAS
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 74 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Status : Menikah
8. Tanggal Masuk : 23 Oktober 2017
9. Masuk Jam : 14.00 WIB
10. Ruang : Melati 1/B8

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 26 Oktober 2017
jam 13.30 WIB.
1. Keluhan Utama : Pusing berputar
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Lokasi : Kepala
 Onset : 2 Minggu SMRS
 Kualitas : Pasien mengatakan pusing berputar-putar, sangat hebat
 Kuantitas : Keluhan muncul berulang kali dalam sehari namun hilang
dan timbul, bertahan dalam hitungan detik dan menit lalu hilang.
 Kronologis : Awalnya pasien sedang sholat kemudian pas sedang
sujud tiba-tiba kepala pusing berputar, pandangan gelap dan merasa
mau pingsan sehingga pasien terjatuh.
  Faktor yang memperberat : Perubahan posisi kepala/tubuh,
beraktivitas,
 Faktor yang memperingan : Keluhan berkurang saat dibuat tiduran.
 Keluhan Lain : Pasien juga tidak dapat tidur dengan tenang karena
bila tidur miring ke kanan atau ke kiri gejala juga muncul, pandangan
kabur dan sakit perut.
Kesan : Pusing Berputar hebat, sakit perut, pandangan kabur.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
- Riwayat penyakit maag : (+)
- Riwayat alergi obat : disangkal
Kesan : Riwayat Maag
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
Kesan : Dalam Batas Normal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah Ibu Rumah Tangga dan menggunakan BPJS.
Kesan : Ekonomi cukup

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5
 Vital Sign :
 TD : 103/70 mmHg
 N : 90 x/’
 RR : 24 x/’
 Suhu : 37,5oC
 TB : -
 BB : -
b. Status Internus
 Kepala : Mesocephale
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
 Leher :
o Sikap : Simetris
o Pergerakan : Normal
o Kaku kuduk : (-)
 Dada : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
 Paru : DBN
 Jantung : DBN
 Abdomen : DBN
 Extremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
c. Status Psikikus
o Cara berpikir : Realistis
o Perasaan hati : Euthyme
o Tingkah laku : Normoaktif
o Ingatan : Baik
d. Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS) : DBN
2. N II ( OPTIKUS)
 Tajam penglihatan : Pandangan Kabur
  Lapang penglihatan : Normal
 Melihat warna : Normal
 Funduskopi : Tidak dilakukan
3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI
(ABDUCENS )
Dx Sx
PERGERAKAN BOLA N N
MATA
NISTAGMUS - -
EKSOFTALMUS - -
PUPIL bulat,isokor,ø bulat,isokor,ø 3mm
3mm
REFLEK + +
KONVERGENSI
STRABISMUS - -
MELIHAT KEMBAR - -

4. N V ( TRIGEMINUS )
Sensibilitas taktil dan nyeri muka : bisa, simetris
Membuka mulut : bisa, simetris
Meringis : bisa, simetris
Menggigit : bisa, simetris
Reflek kornea : (+), simetris

5. N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DAHI + +
MENUTUP MATA + +
LIPATAN NASOLABIAL + +
MENGGEMBUNGKAN PIPI + +
MEMPERLIHATKAN GIGI + +
MENCUCUKAN BIBIR + +
PENGECAPAN 2/3 tidak dilakukan tidak dilakukan
ANTERIOR LIDAH

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
 Dx Sx
JENTIK JARI + +
DETIK ARLOJI tidak dilakukan tidak dilakukan
SUARA BERBISIK + +
TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukan
TES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan
TES SCHWABACH tidak dilakukan tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring : tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring : simetris
Berbicara : DBN
Menelan : DBN
Nadi : DBN

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : simetris (+/+)
Memalingkan kepala : simetris (+/+)

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : normal
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : normal
Lidah : simetris (tidak ada deviasi)

e. Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : DBN
 Duduk : DBN
 SENSIBILITAS
 Taktil : DBN
 Nyeri : DBN
 Thermi : tidak dilakukan
 Diskriminasi 2 titik : DBN
 Lokasi : DBN
REFLEK
 Reflek kulit perut : tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan Normal normal
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik Dbn Dbn
Lokasi Dbn Dbn

REFLEK
Dx Sx
Biceps +N +N
Triceps +N +N
Hoffman - -
Trommer - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan Normal normal
 Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik Dbn Dbn
Lokasi Dbn Dbn
REFLEK
Dx Sx
Patella +N +N
Achilles +N +N
Babinski - -
Chaddock - -
Laseque Test >700 >700
Kernig Test >1350 >1350
Patrick - -
Kontra Patrick - -

f. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

 Cara berjalan : sempoyongan
 Tes Romberg : jatuh ketika menutup mata ke arah kiri
 Disdiadokhokinesis : gerakan sedikit canggung
 Rebound phenomenon : terdapat tahanan
 Dismetria : tidak dilakukan
g. Gerakan Abnormal
 Tremor : -
 Atetosis : -
h. Alat Vegetatif
 Miksi :+
 Defekasi : +
Kesan : Dalam Batas Normal.
D. RESUME
Pusing berputar yang hebat 2 minggu SMRS, Hilang timbul dalam.
Awalnya pasien mengeluhkan saat sedang sujud waktu sholat, lalu merasakan
pandangan kabur dan mau pingsan sehingga terjatuh. Bertambah dengan
perubahan posisi kepala/tubuh dan berkurang jika untuk tiduran dan istirahat.
Selain itu mengeluhkan sulit tidur dan perut sakit.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Pemeriksaan Penunjang
• Darah rutin :
 HB : 12.2 g/dl
 HT : 35,4 %
 Leukosit : 11.2 juta/ul
 Trombosit : 398.000 /ul
• Kimia
 Ureum : 33,6 md/dl
 Creatinin : 0,9 mg/dl
Kesan: Hemokonsentrasi

II. Elektro Kardio Gravi

Kesan : Normo Sinus Rhythm

F. DAFTAR MASALAH
1. Pusing Berputar Hebat
2. Pengligatan Kabur
3. Dispepsia
4. Hemokonsentrasi

G. DIAGNOSA
 D/ Klinis : Vertigo
D/ Topis : Kanalis Semisirkularis
D/ Etiologis : Vertigo Perifer BPPV
 D/ : Dispepsia

H. INITIAL PLANING
1. Initial Planing Diagnosis :
 Pemeriksaan Pendengaran : Garputala dan Audiometri
 Pemeriksaan Penglihatan : Visus
 Pemeriksaan Oto-neurologis : Manuver Dix-Hallpike, Kalori test,
Elektronistagmograf
 X-Foto : Cervical AP/Lateral/Oblique
2. Initial Planing Terapi
 Medikamentosa
ORAL
- Betahistine 6 mg  3 x 1½ tablet PC
- Flunarizine 5 mg  2 x 1 tablet PC
- Na-Diklofenak 50 mg  2 x ½ Tablet PC
INJEKSI
- Ranitidin Injeksi  2 x 1 ampul
- Omeprazol Injeksi  2 x 1 Ampul
- RL 100 ml Infus  20 tpm
 Non Medikamentosa
- Fisioterapi
3. Initial Planing Monitoring
 KU dan TTV
 Cairan
4. Initial Planing Edukasi
 Banyak istirahat
 Tidurlah dengan posisi kepala yang agak tinggi
 Bangun tidur secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum
berdiri dari tempat tidur
 Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang
  Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil
suatu benda dari ketinggian
 Makan makanan bergizi secara teratur
 Minum obat teratur dan kontrol jika ada keluhan
 Latihan fisik ( fisio terapi ) vestibuler exercise
 Hindari faktor stressor

I. PROGNOSA
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad vital : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam