Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi di tempat
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : dr. Carolin Tiara Lestari Indah NPA IDI : 186549 No STR : 1521100119196495 Alamat Rumah : Perum Permata Regency Blok F 19 Kel. Kenali Besar Kec. Alam Barajo, Jambi
dengan ini mengajukan pencabutan tempat praktek pada:
Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Rumah Sakit Bhayangkara Jambi Alamat : Jl. Raden Mattaher No. 03 Kelurahan Rajawali Kecamatan Jambi Timur, Kota Jambi
Dikarenakan Saya sudah tidak berpraktek pada alamat tersebut diatas, dan bersama ini saya lampirkan Surat Izin Praktik (SIP) Asli yang akan dicabut. Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
