Anda di halaman 1dari 1

Perihal: Permohonan Pencabutan SIP Dokter

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
di tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Carolin Tiara Lestari Indah
NPA IDI : 186549
No STR : 1521100119196495
Alamat Rumah : Perum Permata Regency Blok F 19 Kel. Kenali Besar
Kec. Alam Barajo, Jambi

dengan ini mengajukan pencabutan tempat praktek pada:


Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Rumah Sakit Bhayangkara Jambi
Alamat : Jl. Raden Mattaher No. 03 Kelurahan Rajawali
Kecamatan Jambi Timur, Kota Jambi

Dikarenakan Saya sudah tidak berpraktek pada alamat tersebut diatas, dan bersama ini saya
lampirkan Surat Izin Praktik (SIP) Asli yang akan dicabut.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Jambi, 22 Desember 2019


Hormat Saya,

dr. Carolin Tiara Lestari Indah