SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nomor KTP :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : Diploma III Teknik Sipil

Jabatan yang dilamar : Pranata Barang dan Jasa

Agama : Hindu

Alamat :

Merupakan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Tahun Anggaran 2019, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak siapapun dan manapun, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;
3. Mampu berperan sebagai perekat Negara Kesatuan Republik Indonesia;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum yang tetap;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri/tidak dengan hormat
sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
6. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Prajurit TNI/Anggota Polri atau Siswa Sekolah Ikatan
Dinas;
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
8. Memiliki kualifikasi Pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Sehat jasmani dan rohani (Dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter Rumah
Sakit Pemerintah/Puskesmas dan Surat Keterangan sehat mental dari dokter spesialis jiwa Rumah
Sakit pemerintah yang masih berlaku, dan wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir seleksi CPNS ini;
10.Bersedia ditempatkan pada Unit Kerja mana saja;
11.Bersedia menerima sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS untuk periode
berikutnya, apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan mendapat
persetujuan NIP;
12.Bersedia mengabdi pada Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan tidak
mengajukan pindah dengann alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak
TMT PNS;
13.Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(Dibuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah yang
masih berlaku, dan wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman keluluan
akhir seleksi CPNS ini).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Lembaga
Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Gianyar, 25 – 11 – 2019
Hormat Saya