Case Report Session

LOW BACK PAIN

Oleh:
Haemamalini Pakirisamy 1110314009

Preseptor:
dr.Syarif Indra, SpS

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUD DR M DJAMIL

PADANG

2019
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Low Back Pain (LBP) merupakan penyakit nomor 2 pada manusia setelah influenza
yang menjadi penyakit paling sering diderita oleh manusia. 65% - 80% manusia akan
mengalami LBP pada satu waktu selama hidupnya. LBP juga menjadi penyebab tersering
diantara semua kelainan kronis dalam menyebabkan pembatasan aktivitas masyarakat yang
berusia <45 tahun dan menduduki peringkat ketiga setelah penyakit kelainan jantung dan
arthritis serta rematik pada usia 45-65 tahun(6).
Setiap tahun 15%–45% orang dewasa menderita LBP dan sangat umum pada usia 35-
55 tahun. Satu diantara 20 penderita atau berkisar 5% penderita harus dirawat di rumah sakit
karena serangan akut LBP dan keluhan LBP berkisar antara 30%-50% dari keluhan reumatik
pada praktek umum. Di negara-negara industri diperkirakan 70%-85% dari seluruh populasi
pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi setiap tahun bervariasi dari 15%-
45%. Di Amerika Serikat LBP merupakan penyebab paling sering yang membatasi aktivitas
penduduk pada usia <45 tahun, urutan ke-2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter,
urutan ke-5 untuk alasan perawatan di rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering
untuk dilakukannya tindakan operasi(6).
Di Indonesia diperkirakan 40% penduduk Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun
pernah menderita LBP dan prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%.
Prevalensi ini meningkat sesuai dengan meningkatnya usia. Persentase berdasarkan
kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia diketahui berkisar antara 3%-17%(6).
Hasil penelitian yang dilakukan Pokdi Nyeri PERDOSSI (Persatuan Dokter Saraf
Seluruh Indonesia) di Poliklinik Neurologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM)
pada tahun 2002 menemukan proporsi penderita LBP sebanyak 15,6% pada kelompok usia 8-
78 tahun. Angka ini berada pada urutan kedua tertinggi sesudah sefalgia dan migren yang
mencapai 34,8%. Dari hasil penelitian secara nasional yang dilakukan di 14 kota di Indonesia
juga oleh kelompok studi nyeri PERDOSSI tahun 2002, ditemukan 18,13% penderita LBP.
Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang proporsi kasus baru sekitar 5,4%–5,8%
dengan frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun(6).
Penelitian terkait angka kejadian LBP untuk wilayah Kalimantan Timur khususnya
RSU di Samarinda belum diketahui secara pasti, namun mengingat cukup tingginya angka

2
kejadian LBP di Indonesia, mahasiswa kedokteran yang sedang menjalani kepaniteraan klinik
perlu memahami teori dan penanganan kasus LBP di lapangan.

1.2 Tujuan
1. Mengetahui prosedur anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan
penegakan diagnosis Low Back pain (LBP) .
2. Mengkaji ketepatan penegakan diagnosis dan penatalaksanaan kasus ini.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi
Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah (NPB) adalah perasaan nyeri di
daerah lumbosakral dan sakroiliakal. NPB ini sering disertai penjalaran ke tungkai sampai
kaki. Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, disamping itu juga menyangga beban tubuh
serta sangat berdekatan dengan jaringan traktus digestivus dan traktus urinarius. Sehingga
apabila kedua organ ini mengalami perubahan patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri
yang dirasakan di daerah punggung bawah1.

II. Struktur Punggung dan Organ Lain Yang Berdekatan

Garis besar struktur punggung bawah adalah : a.) Kolumna vertebralis dengan
jaringan ikatnya, termasuk discus intervertebralis dan nucleus pulposus, b.) Jaringan saraf
yang meliputi konus medularis, filum terminalis, duramater dan arakhnoid, radiks dengan
saraf spinalnya, c.) Pembuluh darah, d.) muskulus atau otot skelet1.
Pinggang merupakan pengemban tubuh dari toraks sampai perut. Tiap ruas tulang
belakang berikut diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis merupakan satuan
anatomik dan fisiologik. Bagian depan berupa korpus vertebralis dan diskus intervertebralis
yang berfungsi sebagai pengemban yang kuat dan tahan terhadap tekanan-tekanan menurut
porosnya. Berfungsi sebagai penahan tekanan adalah nukleus pulposus2.
Dalam keseluruhan tulang belakang terdapat kanalis vertebralis yang didalamnya
terdapat medula spinalis yang membujur ke bawah sampai L 2. Melalui foramen
intervertebralis setiap segmen medula spinalis menjulurkan radiks dorsalis dan ventralisnya
ke periferi. Di tingkat servikal dan torakal, berkas serabut tepi itu menuju ke foramen tersebut
secara horizontal. Namun di daerah lumbal dan sakrum berjalan secara curam ke bawah
dahulu sebelum tiba di tingkat foramen intervertebralis yang bersangkutan. Hal tersebut
dikarenakan medula spinalis membujur hanya sampai L 2 saja2.
Otot-otot yang terdapat di sekeliling tulang belakang mempunyai origo dan insersio
pada prosesus transversus atau prosesus spinosus. Stabilitas kolumna vertebrale dijamin oleh
ligamenta secara pasif dan secara aktif oleh otot-otot tersebut. Ujung-ujung serabut
penghantar impuls nyeri terdapat di ligamenta, otot-otot, periostium, lapisan luar anulus
fibrosus dan sinovia artikulus posterior2.

4
III. Fisiologi Nyeri
Ransangan nyeri yang dapat berupa ransangan mekanik, suhu, kimiawi dan campuran,
diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi.
Disini terjadi aksi potensial dan impuls kemudian diteruskan ke pusat nyeri.
Serabut saraf yang dari reseptor ke gangglion masuk ke kornu posterior dan berganti
neuron. Di sini ada dua kelompok neuron, yaitu :
1. Yang berganti neuron di lamina I dan kemudian menyilang linea mediana membentuk
jaras anterolateral yang langsung ke talamus. Sistem ini disebut sistem
neospinotalamik yang mengantarkan rangsangan nyeri secara cepat.
2. Bersinaps di lamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras
anterolateral dan bersinapsis di substansia retikularis batang otak dan di talamus.
Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan perasaan nyeri yang
kronik dan yang kurang terlokalisasi.

IV. Etiologi
Etiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut
1. Proses degeneratif
meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.
Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus
vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang
menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu
proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini dinamakan spondilosis.
Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang anulus fibrosis diskus intervertebralis
yang bila tersobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya
menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering
dilanda proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai
osteoartritis3.
2. Penyakit Inflamasi
LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul sebagai
penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak
atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis
angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang sifatnya
pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan3.

5
 3. Osteoporotik
Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali
disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular3.
3. Kelainan Kongenital
Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae
lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya
benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis
merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula
pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis4.
4. Gangguan Sirkulatorik
Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat
menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis
aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai
HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong,
belakang paha dan tungkai kedua sisi4.
5. Tumor
Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma,
hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti mieloma
multipel maupun sekunder seperti macam-macam metastasis4.
6. Toksik
Keracunan logam berat, misalnya radium4.
7. Infeksi
Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik
contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik4.
8. Problem Psikoneurotik
Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai
dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis4.

V. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masing
seperti beberapa contoh dibawah ini :
1. LBP akibat sikap yang salah2
 Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan tidak enak
namun lokasi tidak jelas.
6
  Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah lumbal,
namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupun
hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enak
 Lordosis yang menonjol
 Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon
 Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.
2. Pada Herniasi Diskus Lumbal
 Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak,
sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat.
 Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin.
 Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit
difleksikan.
 Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan nyeri
sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.
 Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.
3. LBP pada Spondilosis
 Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus,
walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis
 Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang terkena
 Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks
 Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra yang menekan
medula spinalis.
 Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat stenosis kanal
lumbal.
4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis
 Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat malam,
demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.
 Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang bila
istirahat.
 Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20% kasus (akibat
abses dingin)
 Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan kifosis)

7
  Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti paraparesis yang
lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks Babinsky
bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra.
 Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama
gangguan motorik.
5. LPB pada Spondilitis Ankilopoetika5
 Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun.
 Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan.
 Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan
seluruh tulang belakang lumbal.
 Laju endap darah meninggi.
 Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.

VI. Diagnosis5
1. Anamnesis
Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran nyeri,
posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma, ligitasi
(medikolegal), obat-obat penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah yang dibutuhkan,
kemungkinan keganasan.
2. Pemeriksaan fisik
Perhatikan tanda-tanda infeksi sistemis, tanda-tanda keganasan yang tersembunyi,
nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika, spasme otot, ruang lingkup gerakan, tes
angkat tungkai lurus (Laseque), dan pemeriksan rektum (tonus sfingter dan prostat).
3. Pemeriksaan neurologis
Perhatikan tanda-tanda khusus pada afek dan alam perasaan, kelemahan otot,
atrofi, atau fasikulasi, defisit sensorik termasuk perineum, refleks (tendon dalam,
abdominal, anal, kremaster).
4. Pemeriksaan penunjang
Foto rontgen polos (posterior, lateral, oblik), hitung darah lengkap dan laju endap
darah, serum : kreatinin, kalsium, fosfat, alkali fosfatase, asam urat, fosfatase asam
(pria), gula darah puasa.

8
VII. Penatalaksanaan
Nyeri pinggang dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat dan modalitas.
pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek
disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan
penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Namun pada pasien dengan
depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, penggunaan anti depresan
dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang memerlukan campuran antara
obat analgesik, antiinflamasi,OAINS, dan penenang3.
Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas
keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Modalitas dapat
berupa kompres es, semprotan etil klorida, dan fluorimetan3.
Tidak semua nyeri dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang diperlukan
tindakan injeksi anestetik atau antiinflamasi steroid pada tempat-tempat seperti pada faset,
radiks saraf, epidural, intradural. Bahkan untuk beberapa kasus LBP dibutuhkan
pembedahan3.
Setelah fase akut teratasi dilakukan beberapa pencegahan kekambuhan diantaranya
pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau braching3.

9
 BAB III
LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan berumur 44 tahun datang ke poli neurologi RSUP

Dr.MdJamil pada tanggal 11 Januari 2019 dengan :
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Nyeri pinggang kiri menjalar ke tungkai kiri sejak 3 tahun yang lalu.
 Nyeri hilang timbul, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk.
 Nyeri bertambah jika pasien beraktivitas dan saat mengedan, dan hilang ketika pasien
tidur.
 Rasakan kebas pada kedua tungkai tidak ada.
 Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada.
 Demam tidak ada.
 Riwayat batuk-batuk lama tidak ada.
 BAB dan BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien memiliki riwayat terjatuh 13 tahun yang lalu, pasien jatuh terpeleset dengan
posisi terduduk.
 Riwayat DM, Hipertensi, Sakit jantung dan stroke tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan:

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, aktifitas fisik sedang, biasa mengangkat
beban berat disangkal.

10
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Nafas : 18x/menit
Suhu : 37oC
Status Internus :
KGB : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar
Leher : JVP 5-2 CmH20
Thorak : Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur, bising (-)
Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Corpus Vertebrae :
Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)
Palpasi : Nyeri tekan di L4,L5,S1 (+)

Status Neurologis :
1. GCS 15 : E4 M6 V5
2. Tanda rangsangan meningeal :
- Kaku kuduk (-)
- Brudzinsky I (-)
- Brudzinsky II (-)
- Kernig (-)
11
3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :
- muntah proyektil (-)
- sakit kepala progresif (-)
4. Nn Kranialis :
-NI : penciuman baik
- N II : reflek cahaya +/+
- N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala
arah
-NV : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan
- N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris
- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada
- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+),
perasaan 1/3 lidah baik
- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan
- N XII : deviasi lidah tidak ada
5. Motorik : 555 555
555 555
Tungkai kiri : Laseque (+), Patrick (+), Kontra Patrick (+)
6. Sensorik
- Eksteroseptif : rasa raba baik
- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik
7. Fungsi otonom : BAK dan BAB normal
8. Refleks fisiologis :
Biseps : ++/++ Triseps : ++/++
KPR : ++/++ APR : ++/++
9. Reflek patologis :
Babinsky : -/- Gordon : -/-
Chaddock : -/- Oppenheim : -/-

12
Diagnosis Kerja :
 Diagnosis Klinis : Ischialgia sinistra
 Diagnosis Topik : Low back pain ec Spondilosis lumbal
 Diagnosis Etiologi : Spondilosis lumbal
 Diagnosis Sekunder : -

Rencana Pemeriksaan Tambahan :

 CT Scan Lumbal

Terapi :
Umum :
Istirahat
Fisioterapi
Khusus :
Natrium diclofenac tablet 2x50 mg (PO)
Lansoprazole 1x30mg (PO)
Sucralfat Syrup 3x1cth (PO)
Prognosis
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Fungsionam : bonam
Quo ad sanatiom : bonam

13
 BAB IV
DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan berumur 44 tahun datang ke poli

neurologi RSUP Dr.MdJamil pada tanggal 11 Januari 2019 dengan dengan diagnosis klinis

Ischialgia sinistra e.c spondilosis lumbal.

Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri pinggang menjalar ke tungkai kiri. Nyeri

hilang timbul, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk. Nyeri bertambah jika pasien

beraktivitas dan saat mengedan, dan hilang ketika pasien tidur.

Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien sudah merasa nyeri di pinggang kiri. Hasil

positif ditemukan pada test Laseque, Patrick dan Kontra Patrick. Berdasarkan gejala dan

tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosa sebagai ischialgia sinistra yang terjadi

pada nervus ischiadikus. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan

penunjang yaitu CT Scan lumbal atau MRI sebagai standar pasti untuk penegakkan diagnosis.

Nyeri pinggang dapat diatasi dengan istirahat dan pemberian obat-obatan. Istirahat

secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas keras

dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Modalitas dapat berupa

kompres es, semprotan etil klorida, dan fluorimetan. Pada terapi medikamentosa diberikan

OAINS (Natrium diclofenac tablet 2x50 mg), Lansoprazole 1x30mg (PO) dan Sucralfat

Syrup 3x1cth (PO).

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2003. Nyeri Punggung Bawah dalam : Kapita
Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press : Yogyakarta. Hal 265-285.
2. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang dalam Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum,
edisi III, cetakan kelima. PT Dian Rakyat : Jakarta. Hal 203-205.
3. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang / Low Back Pain. Diakses dari:
http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-low-back-pain/
4. Nuarta, Bagus., 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah
Diakses dari : http://www.kalbe.co.id
5. Mansjoer, Arif, et all, 2007. Ilmu Penyakit Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi
III, jilid kedua, cetakan keenam. Media Aesculapius : Jakarta. Hal. 54-59.
6. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung
Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta,
2003.

15