Askep Ulkus Dekubitus

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kita kehilangan sekitar 1 gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kullit pada baju
dan aktifitas hygiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Ulkus dekubitus dapat terjadi
pada setiap tahap umur tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia. Khususnya
pada klien Imobilitas. Seseorang yang tidak inmobilitas yang tidak berbaring ditempat tidur
sampai berminggu-minggu tanpa terjadi ulkus dekubitus karena dapat berganti posisi beberapa
kali dalam sejam. Penggantian posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah cukup hanya
mengganti bagian tubuh yang kintak dengan alas tempat tidur. Sedangkan imobilitas
berlangsung lama. Terjadinya ulkus disebabkan aliran darah stempat, dan juga keadaan umum
si penderita.
Luka dekubitus adalah sesuatu masalah bagi populasi pasien dirawat dirumah sakit atau
dirumah perawatan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki resiko untuk mengalami
terjadinya luka dekubitus selama perawatan. Insiden dan pravalensi terjadinya luka dekubitus
pada populasi ini di Amerika Serikat cukup tinggi untuk mendapatkan perhatian dari kalangan
tenaga kesehatan. Penelitian menunjukkan bahwa pravalensi luka dekubitus berpariasi, tetapi
secara umum dilaporkan bahwa 5-11% terjadi di tatanan perawatan akut/akut care, 15-25%
ditatanan perawatan jangka panjang dan 7-12% ditatanan perawatan rumah.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan ulkus dekubitus?
2. Bagaimana etiologi ulkus dekubitus?
3. Bagaiman pathofisiologi ulkus dekubitus?
4. Bagaimana cara perawatan pada pasien dekubitus?
5. Tinjauan kasus pada pasien dekubitus?

C. TUJUAN MASALAH
1. Untuk mengetahui pengertian Ulkus Dekubitus.
2. Untuk mengetahui etiologi ulkus dekubitus.
3. Untuk mengetahui pathofisiologi ulkus dekubitus
4. Untuk mengetahui cara perawatan pada pasien penderita dekubitus
5. Untuk mengetahui tinjauan kasus pada pasien penderita dekubitus
 BAB II
PEMBAHASAN

1. PENGERTIAN
Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi ketika jaringan
lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama
(National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989a, 1989b).
Sebuah definisi baru telah diajukan di Konferensi Nasional NPUAP ke-4 (1995a). Margolis
(1995) menyebutkan “definisi terbaik dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi
kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan
tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada individu
yang berada di atas kursi atau di atas tempat tidur , sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi
ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat
kesadaran.”
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat
tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan
penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008)
Ulkus decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena kurangnya
aliran darah didaerah yang bersangkutan. Decubitus berasal dari bahasa latin yang artinya
berbaring. Berbaring tidak selalu menyebabkan terjadinya luka baring. Karena itu sebagian
orang lebih menyukai istilah luka tekan ( pressure sore) karena tekananlah yang merupakan
penyebab utama terjadinya ulkus decubitus(Wolf. Weitzel & Fuerst (1989: 354) dalam Dasar
– dasar Ilmu Keperawatan)

2. ETIOLOGI
Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien.
a. Faktor Ekstrinsik
 Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras
lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama
 bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal
kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure).
Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras.
Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh
darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia
dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.
 Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas
jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan
mikrosirkulasi lokal.
 Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat.
Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga
mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear).
Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin
karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
 Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang
menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.

b. Fase Intrinsik
 Usia : pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah
tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan
berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar
serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan
kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain
akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga
yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan,
berkurangnya jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit
sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
. Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami
penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini
terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan
suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf
(misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri.
 Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
 Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan
lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena
kekurangan zat-zat gizi yang penting.
Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus. Selain itu,
malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin.
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai
 faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium
tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan,
rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
 Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus
menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka
tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah,
dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.
 Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek
toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada
hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.
 Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan
faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.
 Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.
 Anemia
 Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat penyembuhannya.
 Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan
memperburuk dekubitus.

3. PATHOFISIOLOGI
Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :
1. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930)
2. Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959)
3. Toleransi jaringan (Husain, 1953;Trumble, 1930)

Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts,

1988). Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan
jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar
daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam
jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan
ini lebih besar dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka
pembuluh darah kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan dihilangkan sebelum
titik kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme
fisiologis hyperemia reaktif.”karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk
mentoleransi iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang
berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis”(Maklebust, 1995)
Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat
menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh
distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata
pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat.
Metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan
 terhadap iskemi yaitu hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan
darah ketika tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen
dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh tekanan dapat
kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila tekanan dihilangkan sebelum
terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa bahwa interval sebelum terjadi kerusakan
berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi, hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan
data pengkajian klien.

4. PATWAY
5. MANIFESTASI KLINIK

Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel

sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari riwayat
penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat
operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol,
merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya
 antara lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007).
Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ).

Luka tekan dibagi menjadi empat stadium ,yaitu :

 Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita
dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat
sembuh dalam 5-10 hari.
Tanda dan Gejala : Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut:
perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), Perubahan konsistensi jaringan
(lebih keras atau lunak), Perubahan sensasi (gatal atau nyeri), Pada orang yang berkulit putih,
luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit
gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
 Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat
eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian dermis) ditandai
dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
Tanda dan Gejala : Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang
dangkal.

 Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu
dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Kerusakan seluruh
lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
Tanda dan Gejala : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis
dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti
lubang yang dalam.
 Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh
dalam 3-6 bulan.
Tanda dan Gejala :
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan,
kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga
termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a) Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.
b) Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

7. PENATALAKSANAAN

1. Perawatan luka decubitus

2. Penerangan untuk pasien dan keluarga
3. Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.
4. Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
5. Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.
6. Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga jangan sampai kotor
karena urin dan feses.
7. Terapi obat :
 Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
 Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

8. Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari
kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan
pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa
disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994) Gambaran keseluruhan dekubitus
akan menjadi dasar pembuatan pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk
menentukan rencana tindakan (AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991).

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah
 Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post
prandial > 200 mg/dl.
2. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara
Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning
( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )
3. Kultur pus
4. Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis
kuman.

9. PENGOBATAN
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun
dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat.
Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain :
1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan
pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus
tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
2. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan
menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat
dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal
seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan
Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
3. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran
bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan
granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat
proses penyembuhan ulkus.

Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :

a. Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).

b. Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan fibrinolitik).
c. Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi)

4. Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika
sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams
dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon
iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.
5. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat
dicapai dengan pemberian antara lain :
 Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO
 Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga
mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan
vaskular.
 Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan
ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.
 Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus
dekubitus
6. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya
sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.

10. PENCEGAHAN
Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus
membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi menjadi :
a. Umum :
 Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya.
 Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
b. Khusus :
 Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan cara
: perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. melakukan push up secara
teratur pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal
anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan
lain-lain.
 Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih
sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan
sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk
pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces.
Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien.

11. PENGELOLAAN DEKUBITUS

Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya dekubitus
dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya padapenderita yang
immobil dan konfusio.
Usaha untuk meremalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai sistem skor
Norton. Skor dibawah 14 menunjukkan adanya risiko tinggi untuk terjadinya dekubitus.
Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan penderita.
Tindakan berikutnya adalan menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan
memandikan setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion, terutama
dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan massase untuk
melancarkan sirkulasi darah, semua ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati agari
 tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita.
Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah terjadinya
dekubitus adalah:
1. Meningkatkan status kesehatan penderita; umum; memperbaiki dan menjaga keadaan umum
penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang
cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan khusus; coba mengatasi/mengoabati
penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya DM.
2. Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah;
 Alih posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan pada cara ini
adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang sudah sangat kurang, dan
kadang-kadang mengganggu istirahat penderita bahkan menyakitkan.
 Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh penderita, misalnya;
kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun, kasur air yang temperatur airnya dapat
diatur. (keberatan alat canggih ini adalah harganya mahal, perawatannya sendir harus baik dan
dapat rusak).
 Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat terganggu, dapat
dikurangi antara lain;
a) Menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau sudah
memungkinakan untuk duduk dikursi.
• Bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan tubuh penderita, “kue
donat” untuk tumit,
b) Diluar negeri sering digunakan kulit domba dengan bulu yang lembut dan tebal sebagai alas
tubuh penderita. Begitu tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khsusnya pada
tempat-tempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha-usahan diatas dilakukan dengan
lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi, sebab sekali terjadi kerusakan jaringa
upaya penyembuhan akan lebih rumit.
Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan stadium dan tindakan medik menyesuaikan apa yang
dihadapi:

1) Dekubitus derajat I

Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis;

kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion,
kemudian dimassase 2-3 kali/hari.

2) Dekubitus derajat II

Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal; Perawatan luka harus memperhatikan syarat-syarat
aseptik dan antiseptik. Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara
hangat bergantian untuk meransang sirkulasi. Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga
untuk meransang tumbuhnya jaringan muda/granulasi, Penggantian balut dan salep ini jangan
terlalu sering karena malahan dapat merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan.

3) Dekubitus derajat III

 Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sering sudah ada
infeksi; Usahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan dapat mengalir keluar. Balut
jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masukknya
udara/oksigen dan penguapan. Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan
mempermudah regenarasi sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl
fisiologis. Antibiotik sistemik mungkin diperlukan.
4) Dekubitus derajat IV

Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotik;
Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik yang adal harus
dibersihkan, sebab akan menghalangi pertumbuhgan jaringan/epitelisasi.
Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi
perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif lain. Setelah jaringan
nekrotik dibuang danluka bersih, penyembuhan luka secara alami dapat diharapkan.
Beberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada daerah
luka, Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh darah dan
sampai pada transplantasi kulit setempat.

BAB III
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN

a. Identitas
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau
regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada
ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan
lain (Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui
apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah
yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan
sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah
lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ).
 b. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. Keluhan
yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat
pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong,
tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus
decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas,
lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan-
keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus
menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi,
nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )

d. Riwayat Personal dan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh
penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit
dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah
perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker,
DM
e. Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu: Kapan
pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu berakhirnya minum obat.
f. Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi
sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses
penyembuhan luka yang lama.
g. Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi
pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.
h. Riwayat Kesehatan, seperti:
 Bed-rest yang lama
 Immobilisasi
 Inkontinensia
 Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

i. Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu: Perasaan depresi ,
Frustasi , Ansietas/kecemasan ,Keputusasaan
j. Aktivitas Sehari- Hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah yang
menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit
untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan
mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada
 (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun
dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.

k. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya
kerusakan integritas kulit yang dialami.
 Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.
 Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1) Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta
pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri
dan kerusakan kulit.
2) Mata
Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.
3) Hidung
Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping hidung, tidak
ada sekret.
4) Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
5) Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada
penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun
telinga.
6) Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan
kelenjar linfe.

 Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya
suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak
normalan pada daerah thorax.

 Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa
karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.

 Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang
kateter untuk buang air kecil.

 Muskuloskeletal
 Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga terjadi
penurunan kekuatan otot.

 Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok
neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

m. Pengkajian Fisik Kulit

 Inspeksi kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit kepala, rambut
dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit
(kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
 Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.
 Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.
 Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu
lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan
kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.
 Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau
infeksi.
 Kebersihan kulit
 Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
 Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau
elastisitas, turgor kulit.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari Jaringan
Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.
2) Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan Perawatan Luka.
3) Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap
Feses/Drainase Urine.
4) Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang Berhubungan
Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.
5) Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang
Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan
Status Mental
6) Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image.
3. INTERVENSI DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari

Jaringan Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.
 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
 mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus.
  Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.
 Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untu meningkatkan penyembuhan
luka.
 Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.

 Intervensi Keperawatan
 Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
 Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.
 Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)
 Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
 Bersihkan jaringan nekrotik.
 Kolaborasi:
 Irigasi luka.
 Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi.
 Ambil kultur luka.
 Rasional
 Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.
 Demam mengidentifikasikan adanya infeksi.
 Mengetahui tingkat keparahan pada luka.
 Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan
resiko infeksi.
 Mencegah auto kontaminasi

2) Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan Perawatan
Luka.
 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
 Rasa nyeri berkurang
 Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
 Intervensi Keperawatan
 Tutup luka sesegera mungkin.
 Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.
 Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.
 Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai indikasi.
 Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.
 Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit, perut, posisi
dengan sering.
 Dorong penggunaan tehnik manajemen stress.
 Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
 Kolaborasi: Berikan analgesik sesuai indikasi.
 Rasional

 Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung kulit.
 Unutk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan.
 Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri.
  Menurunkan kekakuan sendi
 Perubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya komplikasi.
 Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.
 Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol.
 Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.
 Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada

3) Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap

Feses/Drainase Urine.
 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
 Infeksi tidak terjadi.
 Tanda- tanda vital dalam batas normal.
 Intervensi Keperawatan
 Pantau terhadap tanda- tanda infeksi( rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)
 Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi, tensi)
 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
 Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
 Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi protein dan vitamin.
 Jaga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian)
 Kolaborasi dengan tim medisdalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan leukosit dan LED

 Rasional
 Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran
limfe(edema, merah, bengkak)
 Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh
 Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka
 Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri.
 Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang rusak dan
mempercepat proses penyembuhan.
 Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman.
 Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadinya infeksi.

4) Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang Berhubungan

Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.

 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:

 Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)
 Tidak mual dan muntah
 Tubuh terasa segar
 Mempertahankan berat badan yang sesuai
 Intervensi Keperawatan
 Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh
 Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
  Berikan klien daftar makanan yang diijinkan dan dorong klien terlibat dalam pemilihan menu
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Timbang berat badan tiap hari
 Auskultasi bising usus
 Kolaborasi dengan: Tim gizi, Pemberian antiemetik ,Tim medis untuk pemberian infus
albumin behring

 Rasional
 Nutrisi yang asekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit
 Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik atau menurunnya
peristaltik
 Memberikan tindakan kontrol terhadap pembatasan diet klien dan meningkatkan nafsu makan
klien
 Perawatan mulut membantu meningkatkan nafsu makan klien
 Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan cairan
 Immobilitas dapat menurunkan bising usus, Menentukan kalori dan kebutuhan
nutrisi,Menghilangkan mual dan muntah sehingga masukan oral meningkat, Penurunan jumlah
albumin dapat menghambat proses penyembuhan luka

5) Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang

Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau
Perubahan Status Mental.

 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:

 Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga
 Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan
 Keadaan luka membai
 Intervensi Keperawatan
 Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi
 Atur posisi klien tiap 2 jam
 Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara sering
 Banti klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan pasif
kemudian aktif
 Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya
 Buat jadwal latihan secara teratur
 Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan
 Kolaborasi dengan fisioterapi
 Rasional
 Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus
 Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler yang
tertekan
 Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedem
 Mencegah secara progresif untuk engencangkan jaringan parut dan meningkatka
pemeliharaan fungsi otot atau sendi
 Meningkatkan kemandirian dan harga diri
 Mengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas
 Meningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal
 Membantu melatih pergerakan

6) Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image.
 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
 Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan pada klien
 Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya sesuatu yang
hilang pada klien
 Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien
 Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup selanjutnya.

 Intervensi Keperawatan
 Bina hubungan saling percaya
 Berikan kesempatan kelurga dan klien untuk mengungkapkan perasaannya saat ini dengan
memvalidasi dan mengobservasi perasaan keluarga dan klien
 Berikan informasi yang diperlukan klien dan keluarga tentang proses terjadinya ulkus
 Libatkan klien dan keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjut
 Anjurkan keluarga untuk selalu memberi reinforcement positif dan support mental pada klien
 Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahan
 Rasional
 Menimbulkan kepercayaan pada perawat sehingga mempermudah melakukan komunikasi
untuk tindakan selanjutnya.
 Membantu mengurangi beban pikiran klien dan keluarga karena perasaanya tersalurkan dan
perawat mengetahui penyebab masalahnya
 Membantu mengurangi ketakutan dan kecemasan klien dan keluarga
 Menjadikan klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan membantu klien
menerima kenyataan yang ada
 Dukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan kepercayaan diri klien
 Memberikan rasa percaya diri pada klien dan membantu menghilangkan perasan negatifnya.
 BAB IV
TINJAUAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pekerjaan : Buruh.
Pendidikan : SMP
Suku : jawa
Alamat : jl.Kapten Sumarsono, Medan
No. RM : 025184
Diagnosa medis : Tetanus
Tanggal medik : 1 Maret 2013

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.M
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jl.Kapten Sumarsono
Hubungan dengan pasien : Anak kandung pasien

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.
2. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan gatal dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD pada tanggal 1 Maret 2013 kemudian pasien dirawat di ruang ICU
selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di ruang Asoka pada tanggal 7 maret
 2013. Pasien mengeluh sakit pada punggung bagian bawah, gatal, dan terasa panas pada
punggung bagian bawah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada luka, hanya terjadi
dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan menular

D. GENOGRAM

E. PENGKAJIAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a. Pola Aktifitas
 Sebelum sakit
Aktivitas seperti : mandi, berpakaian, eliminasai, mobilisasi ditempat tidur, ambulansi, dan
makan tidak ada gangguan, semua bias dilakukan sendiri oleh pasien.
 Saat sakit
Pasien merasa tidak mampu lagi melakukan aktifitas seperti biasa tanpa bantuan orang lain.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

 Sebelum sakit
Pasien makan 3 kali sehari, minum air putih sebanyak 6 gelas sehari.
  Saat saki
Pasien mengatakan makan 2 kali sehari dan minum 4 gelas, nafsu makan sedikit mengalami
penurunan.
c. Pola istrirahat tidur
 Sebelum sakit
Pasien mulai tidur jam 21.00 selama 8 jam, kualitas tidur nyenyak
 Saat sakit
Pasien tidur selama 6 jam saat tidur pada waktu malam hari, tidur tidak nyenyak
d. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit
BAB 1-2x sehari, bau : khas, konsistensi : Ampas. Warna: kuning kecoklatan, BAK : 4-5
sehari, warna agak kekuningan
 Saat sakit
Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 3 hari tidak BAB, BAK Lancar
e. Pola kognitif perceptual
 Sebelum sakit
Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan Normal
 Saat sakit
Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan Normal
f. Pola Konsep diri
 Sebelum sakit
Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri, dan peran diri tidak terganggu

 Saat sakit
Harga diri, Ideal dir, dan identitas diri tidak terganggu sedangkan gambaran diri terganggu
karena pasien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasa.

F. PENGKAJIAN FISIK
a) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Composmentis
b) Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
RR : 24x/mnt
HR : 84x/mnt
S : 37ºC
c) Pemeriksaan head to toe
 KEPALA
Bentuk : mesochepal
Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban.
Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik
Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik
Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik
Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.
 LEHER : terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelnjar tiroid
 DADA
Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada
Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing
Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2
 ABDOMEN : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
 PUNGGUNG : bentuk simetri, ada luka dekubitus
 GENETALIA : jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter
 KULIT : turgor lembab.
 EKSTREMITAS
Atas : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat digerakkan.
Bawah : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.
G. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Maret 2013
 Urine rutin kuning kuning muda, agak tua
 Kekeruhan keruh jernih
 Keasaman,Ph 6,0 asam (5,5-7,07)
 Leukosit banyak
 Eritrosit 6-8 < 6/LPB
 Sel epire 3-4 <3/LPB
 Terapi :
a) Infus D5 20 tetes/menit - Ranitidine 3x1 ampul.
b) Oksigen 4 liter/mnt.
c) Dexametason 3x1 ampul.
d) Diazepam 10 mg iv (jika kejang).
e) Cefotaxime 3x1000 mg
f) Metronidazol 2x1
H. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : Pasien mengatakan  Aliran darah menurun Kerusakan integritas
bahwa punggung terasa atau hilang kulit
panas dan bagian bokong  Hipoksia
juga terasa sakit jika tidur  Iskemia
dalam posisi terlentang.  Dekubitus
DO :  Hilangnya sebagian
- tampak ada luka kulit
tonjolan di tulang ekor.  Kerusakan integritas
- Adanya kerusakan kulit
pada lapisan epidermis
dan dermis.
- Ada luka dekubitus

2 DS : pasien mengatakan  Aliran darah berkurang Nyeri akut

sakit pada punggung  Hipoksia
bagian bawah.  Cedera iskemia
DO : Pasien terlihat  Dekubitus
merintih kesakitan, luka Hilangnya sebagian
tampak luas dan terlihat kulit
lapisan dermis.  Nyeri akut
Skala nyeri 6.
Agen cedera fisik
Nyeri akut  Aliran darah berkurang
3. DS: pasien mengatakan  Hipoksia Resiko infeksi
aktifitas dibantu oleh  Cedera iskemia
keluarganya dan hanya  Dekubitus
bias berbaring ditempat Hilang sebagian kulit
tidur - Keterbatasan gerak
DO : ada luka dekubitus
di daerah tulang
belakang. Terdapat luka
post kecelakaan di kaki
kanan.
Terpasang infus dan DC.
Pertahanan primer tidak
adekuat (kulit tidak utuh,
truma jaringan)
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Immobilisasi fisik
2) Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
3) Resiko infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma
jaringan)

J. INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOS TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O A DAN
KRITERIA
HASIL
1. Kerusakan Tujuan: Setela Observation  ekstremitas diperlukan
integritas h dilakukan ekstremitas agar kita dapat
kulit b.d tindakan oedema, ulserasi, mengetahui
Immobilisas keperawatan kelembaban tingkat kelembapan da
i fisik diharapkan  Monitor warna kulit ri luka dekubitus
kerusakan  Kaji TTV klien  untuk mengetahui
integritas kulit  Monitor kulit pada perubahan warna kulit
tidak terjadi. daerah kerusakan untuk mengetahui
Kriteria Hasil: dan kemerahan keadaan umum klien
Sensasi normal,
 Elastisitas  untuk mengetahui
normal, Warna, perubahan pada
Tekstur, daerah kerusakan kulit
Jaringan bebas
lesi, Adanya
pertumbuhan
rambut  untuk mengkaji sekela
dikulit,Kulit  Kaji secara nyeri dipermukaan
utuh menyeluruh kulit serta factor
2. Nyeri akut tentang nyeri penyebab dari nyeri
b.d Agen Tujuan : termasuk lokasi, tingkst relaksasi
cedera fisik Setelah durasi, frekuensi, guide,imagery,terapi
dilakukan intensitas, musik,distraksi dapat
tindakan dan faktor memberikan rasa
keperawatan penyebab. nyaman dan dapat
diharapkan . mengurangi rasa nyeri
nyeri  Ajarkan teknik non
berkurang atau farmakologi
hilang. (misalnya:
Kriteria Hasil: relaksasi,
 Laporkan guide,imagery,tera
frekuensi nyeri pi musik,distraksi)
 Kaji frekuensi
nyeri
 Lamanya nyeri
berlangsung
 Ekspresi wajah
terhadap nyeri  menginformasikan
 Kegelisahan keadaan pasien
 Perubahan  Sediakan informasi  cara pertama untuk
TTV tentang kondisi menghindari infeksi
pasien  menggambarkan tanda
3. Resiko Tujuan: Setela Diskusikan dan gejala penyakit
infeksi b.d h dilakukan perawatan yang  meminta pasie
Pertahanan tindakan akan dilakukan memberitahukan atau
primer tidak keperawatan  Gambaran tanda melaporkan kondisi
adekuat diharapkan dan gejala penyakit penyakitnya
(kulit tidak infeksitidak  Instruksikan pasien
utuh, trauma terjadi. untuk melaporkan
jaringan) Kriteria Hasil: kepada perawat
 Pengetahuan untuk melaporkan
tentang adanya tentang tanda dan
resiko infeksi gejala yang
dirasakan.
  Mampu
memonitor
faktor resiko
dari lingkungan
 Membuat
strategi untuk
mengendalikan
resiko infeksi
 Mengatur gaya
hidup untuk
mengurangi
resiko
 Penggunaan
pelayanan
kesehatan yang
sesuai

K. IMPLEMENTASI

NO HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Senin  MengObservation S : kLien
1 maret 2013 ekstremitas oedema, mengatakan
08:00 ulserasi, kelembaban bahwa punggung
Monitor warna kulit terasa panas dan
 MeMonitor temperatur kulit bagian bokong
 mengInspeksi kulit dan juga terasa sakit
membran mukosa jika tidur dalam
posisi terlentang
  mengInspeksi kondisi insisi O : Klien tampak
bedah gelisa
 meMonitor kulit pada daerah A : masalah belum
kerusakan dan kemerahan teratasi
 meMonitor infeksi dan P : intervensi
oedema dilanjutkan
2.
Selasa
2 maret 2012
08:00  mengKaji secara menyeluruh
tentang nyeri termasuk S : KLien
lokasi, durasi, frekuensi, mengatakan nyeri
intensitas, pada punggung
dan faktor penyebab. bagian belakang
 mengobservasi isyarat non O : kLien tampak
verbal dari kesakitan, dan
ketidaknyamanan terutama wajahnya pucat
jika tidak dapat A : masalah belum
berkomunikasi secara teratasi
efektif. P : intervensi
 Memberikan analgetik dilanjutkan
dengan tepat.
 Memberikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama akan berakhir
3. dan antisipasi
Selasa ketidaknyamanan dari
2 maret 2013 prosedur.
20:00  Mengajarkan teknik non
farmakologi (misalnya:
relaksasi, guide,
imagery,terapi S : klien
musik,distraksi) mengatakan
keadaannya sedikit
 Mendeskripsikan proses membaik
penyakit dengan tepat O : klien masih
terbaring ditempat
 Menyediakan informasi tidur.
tentang kondisi pasien A : masalah belum
teratasi
 Mendiskusikan perawatan P : intervensi
yang akan dilakukan dilanjutkan
  mengGambarkan tanda dan
gejala penyakit

 menginstruksikan pasien
untuk melaporkan kepada
perawat untuk melaporkan
tentang tanda dan gejala
yang dirasakan.

BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN

Wolf. Weitzel & Fuerst (1989: 354) dalam Dasar – dasar Ilmu Keperawatan,
mengartikan ulkus
decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena kurangnya aliran darah
didaerah yang
bersangkutan. Decubitus berasal dari bahasa latin yang artinya berbaring. Berbaring tidak
selalu menyebabkan
terjadinya luka baring. Karena itu sebagian orang lebih menyukai istilah luka tekan ( pressure
sore) karena tekananlah
yang merupakan penyebab utama terjadinya ulkus decubitus.

B. SARAN
Penulis berharap semoga penyusunan makalah tentang Askep pada Ulkus Dekubitus ini dapat
memberikan ilmu dan pengetahuan dalam bidang pendidikan dan praktik keperawatan. Dan
juga dengan makalah ini dapat menjadi acuan untuk tindakan proses keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Keperawatan : Pedoman Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
2. http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com/2008/12/ulcus-dekubitus.html
3. http://www.trinoval.web.id/2010/04/dekubitus.html
4. http://www.scribd.com/doc/29487653/ASKEP-DEKUBITUS
5. http://hidayat2.wordpress.com/2009/07/05/askep-integumen-disorder-dekubitus/
6. Askep Dekubitus dalam http://rikson-ns.blogspot.com diakses pada tanggal 11 April 2011
Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Edisi 6,

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI
JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Dr. Tazar No. 05 BuluranKenaliTelanaipura Jambi Telp( 0741 ) 65816
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal / Jam masuk : 25 Oktober 2019 / 10.00 WIB

Ruang :
No. Register :-
DiagnosaMedis : Tetanus
Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2019

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn.S Suami / Isteri / Ortu: Istri

Umur : 40 tahun Nama : Ny.M

JenisKelamin : Laki-laki Pekerjaan : Petani

 Agama : Islam Alamat : Pulau Tengah

Suku / Bangsa : melayu/Indonesia PenanggungJawab: Istri

Bahasa : Indonesia Nama : Ny.M

Pendidikan : SMA Alamat :

Pekerjaan : Petani

Status : Menikah

Alamat :

KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien datang dari IGD pada tanggal 18 Oktober 2013 kemudian klien dirawat di
ruang ICU selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di ruang
Asoka pada tanggal 25 Oktober 2013. Pasien mengeluh sakit pada punggung
bagian bawah, gatal, dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada luka,
hanya terjadi dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan
menular

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit/ ada peialami oleh
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sa

N
 O

A Keterangan :

M Laki – laki

Perempuan

Klien

Anggota keluarga mengalami hipertensi

ada penyakit yang seperti dialami

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI PEYAKIT

Rumah klien kecil dan sirkulasi udara didalam rumah kurang baik karena keluarga klien
jarang membuka jendela dirumah

POLA FUGSI KESEHATAN

1. Klien mengatakan klien dan keluarga jika sakit jarang mau berobat ke puskesmas
dan hanya membeli obat dari warung

2. Pola nutrisi dan metabolisme

 Sebelum sakit
Klien makan 3 kali sehari, minum air putih sebanyak 6 gelas sehari.
 Saat sakit
Klien mengatakan makan 2 kali sehari dan minum 4 gelas, nafsu makan sedikit
mengalami penurunan.
3. Pola eliminasi

 Sebelum sakit
BAB 1-2x sehari, bau : khas, konsistensi : Ampas. Warna: kuning kecoklatan,
BAK : 4-5 sehari, warna agak kekuningan
 Saat sakit
Klien mengatakan BAB tidak lancar, klien sudah 3 hari tidak BAB, BAK Lancar
4. Pola aktivitas

 Sebelum sakit
 Aktivitas seperti : mandi, berpakaian, eliminasai, mobilisasi ditempat tidur,
ambulansi, dan makan tidak ada gangguan, semua bias dilakukan sendiri oleh
klien
 Saat sakit
Klien merasa tidak mampu lagi melakukan aktifitas seperti biasa tanpa bantuan
orang lain.
5. Pola istirahat tidur

 Sebelum sakit
Klien mulai tidur jam 21.00 selama 8 jam, kualitas tidur nyenyak
 Saat sakit
Klien tidur selama 6 jam saat tidur pada waktu malam hari, tidur tidak nyenyak
6. Pola kognitif dan persepsi sensori

 Sebelum sakit
Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan
Normal
 Saat sakit
Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan
Normal
7. Pola konsep diri

 Sebelum sakit
Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri, dan peran diri tidak terganggu

 Saat sakit
Harga diri, Ideal diri, dan identitas diri tidak terganggu sedangkan gambaran diri
terganggu karena pasien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasa.
8. Pola hubungan peran

Klien mengatakan hubungan klien dengan anak, istri dan keluarganya baik. klien
sangat dekat dengan istri dan anaknya walaupun anakya dij saaambi tapi pada
saat ri besar atau libur panjang anaknya selalu pulang dan berkumpul.

9. Pola fungsi seksual – seksualitas

Tidak di kaji

10. Pola mekanisme koping

 Klien mengatakan jika dalam situasi apa pun dalam mengambil suatu keputusan
selalu berdiskusi dengan istrinya.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Klien meyakini bahwa semua yang dialami pasien semua adalah kehendak dari
allah, dan klien mengatakan bahwa klien sabar atas semua yang telah diberikan
oleh allah.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status kesehatan umum

Penampilan / KU : Sedang
Kesadaran : Composmetis GCS: 15 (E: 4 M: 6 V: 5)
BB saat ini : 50 kg TB : 155 cm
Perkembangan BB : Tetap
Status gizi :-
Status hidrasi :-
Tanda – Tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 84 x/i
Suhu : 37 oc
RR : 24 x/i

2. Kepala

Bentuk : mesochepal
Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban.
Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik
Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik
Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik
Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.
3. Leher
 terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelnjar tiroid

4. Thorak ( Dada )

Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada

Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing
Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2

5. Abdomen

Bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.

6. Tulang belakang

bentuk simetri, ada luka dekubitus

7. Ekstremitas

Atas : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat digerakkan.
Bawah : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.

8. Genitalia dan anus

jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter

9. Pemeriksaan neurologis
Klien dapat membuka mata dengan spontan, menjawab dengan baik apa yang
orang lain tanya serta menuruti perintah. GCS : 15 E : 4 M : 5 V : 6, klien
mempunyai kesadaran penuh. Hasil pemeriksaan tekanan darah hari pertama :
130/90 mmHg.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

 Urine rutin kuning kuning muda, agak tua

 Kekeruhan keruh jernih
 Keasaman,Ph 6,0 asam (5,5-7,07)
 Leukosit banyak
 Eritrosit 6-8 < 6/LPB
 Sel epire 3-4 <3/LPB
2. Radiologi

Tidak ada pemeriksaan

3. Lain – lain
Tidak ada pemeriksaan

TERAPI

1. Oral

Dexametason 3x1 ampul.

Cefotaxime 3x1000 mg
f)
2. Parenteral
Infus D5 20 tetes/menit - Ranitidine 3x1 ampul.
Diazepam 10 mg iv (jika kejang).
Metronidazol 2x1

3. Lain – lain
Oksigen 4 liter/mnt.

Jambi, 20 juni 2019

Mahasiswa

NIM :
 ANALISA DATA

NO ANALISA DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Pasien mengatakan bahwa

punggung terasa panas dan
bagian bokong juga terasa sakit
jika tidur dalam posisi
terlentang.
1 Kerusakan
DO : Immobilisasi fisik
integritas kulit
- tampak ada luka tonjolan di
tulang ekor.
- Adanya kerusakan pada
lapisan epidermis dan dermis.
- Ada luka decubitus

DS : pasien mengatakan sakit

pada punggung bagian bawah.
2 DO : Pasien terlihat merintih
Agen cedera fisik Nyeri akut
kesakitan, luka tampak luas dan
terlihat lapisan dermis.
Skala nyeri 6.
 DS: pasien mengatakan
aktifitas dibantu oleh
keluarganya dan hanya bias
berbaring ditempat tidur
DO : ada luka dekubitus di
Pertahanan primer tidak
daerah tulang belakang.
3 adekuat (kulit tidak utuh,
Resiko infeksi
Terdapat luka post kecelakaan truma jaringan)
di kaki kanan.
Terpasang infus dan DC.
Pertahanan primer tidak
adekuat (kulit tidak utuh,
truma jaringan)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

Kerusakan integritas kulit b/d Immobilisasi fisik d/d

10.00 WIB
1. Pasien mengatakan bahwa punggung terasa panas
26 Oktober 2019 dan bagian bokong juga terasa sakit jika tidur dalam
posisi terlentang.

Nyeri akut b/d Agen cedera fisik d/d pasien

2. 10.10WIB
mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.
26 Oktober 2019

Resiko infeksi b/d Pertahanan primer tidak adekuat

10.20 WIB
3. (kulit tidak utuh, truma jaringan) d/d pasien
26 Oktober 2019 mengatakan aktifitas dibantu oleh keluarganya dan
hanya bias berbaring ditempat tidur
 INTERVENSI

TGL/ DIAGNOSA RENCANA PARAF

TUJUAN RASIONALISASI
JAM KEPERAWATAN TINDAKAN

Kerusakan Tujuan: Setelah 1. Observation 1. ekstremitas diperluk

integritas kulit b/d dilakukan tindakan ekstremitas oedema, an agar kita dapat
keperawatan ulserasi, kelembaban mengetahui
Immobilisasi fisik
diharapkan 2. Monitor warna kulit tingkat kelembapan
d/d Pasien kerusakan 3. Kaji TTV klien dari luka dekubitus
mengatakan bahwa integritas kulit 4. Monitor kulit pada 2. untuk mengetahui
tidak terjadi. daerah kerusakan dan perubahan warna
punggung terasa
Kriteria Hasil: kemerahan kulit
panas dan bagian - Sensasi normal, 3. untuk mengetahui
bokong juga terasa Elastisitas keadaan umum klien
normal, Warna, 4. untuk mengetahui
sakit jika tidur
Tekstur, Jaringan perubahan pada
dalam posisi bebas lesi, daerah kerusakan
terlentang. - Adanya kulit
pertumbuhan
rambut
dikulit,Kulit utuh


Nyeri akut b/d Tujuan : Setelah 1. Kaji secara menyeluruh 1. untuk mengkaji
Agen cedera fisik dilakukan tindakan tentang nyeri termasuk sekela nyeri
keperawatan lokasi, durasi, dipermukaan kulit
d/d pasien
diharapkan nyeri frekuensi, intensitas, serta factor
mengatakan sakit berkurang atau dan faktor penyebab. penyebab dari nyeri
pada punggung hilang. 2. Ajarkan teknik non 2. tingkat relaksasi
Kriteria Hasil: farmakologi (misalnya: guide, imagery,
bagian bawah.
- Laporkan relaksasi, terapi musik,
frekuensi nyeri guide,imagery,terapi distraksi dapat
- Kaji frekuensi musik,distraksi) memberikan rasa
nyeri nyaman dan dapat
- Lamanya nyeri mengurangi rasa
berlangsung nyeri
 - Ekspresi wajah
terhadap nyeri
- Kegelisahan
- Perubahan TTV

Resiko infeksi b/d Tujuan: Setelah 1. Sediakan informasi 1. menginformasikan

Pertahanan primer dilakukan tindakan tentang kondisi pasien keadaan pasien
keperawatan 2. Diskusikan perawatan 2. cara pertama untuk
tidak adekuat
diharapkan yang akan dilakukan menghindari infeksi
(kulit tidak utuh, infeksitidak 3. Gambaran tanda dan 3. menggambarkan
truma jaringan) d/d terjadi. gejala penyakit tanda dan gejala
Kriteria Hasil: 4. Instruksikan pasien penyakit
pasien mengatakan
- Pengetahuan untuk melaporkan 4. meminta pasien
aktifitas dibantu tentang adanya kepada perawat untuk memberitahukan
oleh keluarganya resiko infeksi melaporkan tentang atau melaporkan
- Mampu tanda dan gejala yang kondisi penyakitnya
dan hanya bias
memonitor faktor dirasakan.
berbaring ditempat resiko dari
tidur lingkungan
- Membuat strategi
untuk
mengendalikan
resiko infeksi
- Mengatur gaya
hidup untuk
mengurangi
resiko
- Penggunaan
pelayanan
kesehatan yang
sesuai
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

DX
1. 10.00 WIB 1. Mengobservation ekstremitas oedema,
27-29 ulserasi, kelembaban
2. Monitor warna kulit
Oktober 2019
3. Memonitor temperatur kulit
4. menginspeksi kulit dan membran mukosa
5. menginspeksi kondisi insisi bedah
6. memonitor kulit pada daerah kerusakan
dan kemerahan
7. memonitor infeksi dan oedema
2. 10.15 WIB 1. mengkaji secara menyeluruh tentang nyeri
27-29 termasuk lokasi, durasi, frekuensi,
intensitas, dan faktor penyebab.
Oktober 2019
2. mengobservasi isyarat non verbal dari
ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat
berkomunikasi secara efektif.
3. Memberikan analgetik dengan tepat.
4. Memberikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama akan
berakhir
dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur.
5. Mengajarkan teknik non farmakologi
(misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi
musik,distraksi)
3 10.30 WIB 1. Mendeskripsikan proses penyakit dengan
27-29 tepat
2. Menyediakan informasi tentang kondisi
Oktober 2019
pasien
3. Mendiskusikan perawatan yang akan
dilakukan
4. menggambarkan tanda dan gejala penyakit
5. menginstruksikan pasien untuk
melaporkan kepada perawat untuk
melaporkan tentang tanda dan gejala yang
dirasakan.
 EVALUASI KEPERAWATAN

MASALAH TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN JAM
Kerusakan integritas 10:00 S : klien mengatakan bahwa punggung
kulit b/d Immobilisasi WIB terasa panas dan bagian bokong
juga terasa sakit jika tidur dalam
fisik d/d Pasien 27-29
posisi terlentang
mengatakan bahwa Oktober
punggung terasa panas 2019 O : Klien tampak gelisa
dan bagian bokong juga
A : masalah belum teratasi
terasa sakit jika tidur
dalam posisi terlentang. P : intervensi dilanjutkan

Nyeri akut b/d Agen 10.15 S : Klien mengatakan nyeri pada

cedera fisik d/d pasien WIB punggung bagian belakang
mengatakan sakit pada 27-29
O : klien tampak kesakitan, dan
punggung bagian Oktober wajahnya pucat
bawah. 2019
A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
Resiko infeksi b/d 10.30 S : klien mengatakan keadaannya
Pertahanan primer tidak WIB sedikit membaik
adekuat (kulit tidak 27-29
O : klien masih terbaring ditempat
utuh, truma jaringan) Oktober tidur.
d/d pasien mengatakan 2019
A : masalah belum teratasi
aktifitas dibantu oleh
keluarganya dan hanya
P : intervensi dilanjutkan
bias berbaring ditempat
tidur