PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

(........................................... Judul Program ..........................................)

BIDANG KEGIATAN
PKM PENELITIAN

Diusulkan oleh:
Nama Lengkap (Ketua) NIM Tahun Angkatan
Nama Lengkap (Anggota) NIM Tahun Angkatan
Nama Lengkap (Anggota) NIM Tahun Angkatan
Jumlah Anggota PKM-P : MAX. 3 Orang (HAPUS KETERANGAN BERIKUT)

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

CIREBON
2019
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENELITIAN

1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan : PKM - P
3. Ketua Pelaksana Kegiatan :
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Universitas :
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
f. Email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : .................................Orang
5. Dosen Pendamping :
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No.Tel./HP :
6. Biaya Kegiatan Total :
a. Kemristekdikti : Rp. ..........................................
b. Sumber lain (sebutkan........ ) : Rp. ..........................................
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : ....................................Bulan

Yogyakarta, (tanggal) (bulan) (tahun)

Menyetujui,
Kepala Program Studi Pendidikan Dokter, Ketua Pelaksana Kegiatan,

(Tissa Octavira Permatasari,dr.,MmedEd) (Nama Ketua Pelaksana Kegiatan)

NIK.91840581 NIM. ..................................

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan, Dosen Pendamping,

Dr. IPIK PERMANA, S.IP., M.Si Hikmah Fitriani, S.Si., M.Si.Med

NIK. 41670116 NIDN. 0419018404

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................ i

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................. ii
DAFTAR ISI ....................................................................................................... iii
DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................... iv
BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang Masalah ............................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ..................................................................................... 2
1.3 Tujuan........................................................................................................ 2
1.4 Luaran Program ......................................................................................... 2
1.5 Manfaat ...................................................................................................... 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 3
2.1 Nama Sub-BAB 1 ...................................................................................... 3
2.2 Nama Sub-BAB 2 ..................................................................................... 4
2.3 Nama Sub-BAB Selanjutnya .................................................................... 5
BAB 3 METODE PENELITIAN ....................................................................... 6
3.1 Nama Sub-BAB 1 ....................................................................................... 7
3.2 Nama Sub-BAB 2 ....................................................................................... 7
3.3 Nama Sub-BAB Selanjutnya ..................................................................... 7
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ................................................... 9
4.1 Anggaran Biaya .......................................................................................... 9
4.2 Jadwal Kegiatan ......................................................................................... 9
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 10
LAMPIRAN ....................................................................................................... 11

-------------- PERHATIAN----------------
SETELAH DAFTAR ISI BISA DITAMBAHKAN DAFTAR GAMBAR,
DAFTAR TABEL, DAFTAR LAMPIRAN ..... MASING-MASING DAFTAR
SESUAI DENGAN SUB-BAB YANG DIPAPARKAN DALAM PROPOSAL

DAFTAR ISI DAPAT DIBUAT OTOMATIS DENGAN FASILITAS

NAVIGASI

(HAPUS CATATAN PERHATIAN)

iii
 DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping .................11

1.1 Biodata Ketua Pelaksana...........................................................................12
1.2 Biodata Anggota 1 ....................................................................................13
1.3 Biodata Anggota 2 .................................................................................. Dst
1.4 Biodata Dosen Pendamping .................................................................... Dst
LAMPIRAN 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan............................................... Dst
2.1 Peralatan Penunjang ............................................................................... Dst
2.2 Bahan Habis Pakai ................................................................................. Dst
2.3 Perjalanan ................................................................................................ Dst
2.4 Lain-lain .................................................................................................. Dst
LAMPIRAN 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti & Pembagian Tugas ....... Dst
LAMPIRAN 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti ........................................... Dst

iv
 1

BAB I. PENDAHULUAN

4.1 LATAR BELAKANG MASALAH

Uraikan latar belakang dan permasalahan yang akan diteliti, tujuan khusus, dan
urgensi (keutamaan) penelitian. Pada bab ini juga dijelaskan temuan apa yang
ditargetkan serta kontribusinya terhadap ilmu pengetahuan sesuai dengan bidang
ilmu pengusul. Luaran yang diharapkan dan manfaat dari kegiatan ini juga harus
disajikan pada bab ini.
Penyajian latar belakang dimulai dari aspek umum kemudian semakin
mengerucut ke aspek-aspek khusus sesuai persoalan yang ada. Untuk Poin Latar
Belakang Masalah Tidak Lebih dari 2 halaman, Idealnya maksimal 1 halaman.
Luaran dan manfaat kegiatan yang diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat
kegiatan juga harus disajikan pada bab ini. Penyajian luaran dan manfaat kegiatan
tidak harus berupa paragraf panjang, namun dapat berupa poin-poin pentingnya
saja. Adapun metode penulisan sub-bab seperti di bawah ini :

4.2 RUMUSAN MASALAH

Dapat berupa Paragraf singkat, padat dan jelas atau Poin-poin seperti berikut :
1. Poin Masalah Ke-1
2. Poin Masalah Ke-2
3. Dst ....

4.3 TUJUAN
1. Poin Tujuan Ke-1
2. Poin Tujuan Ke-2
3. Dst ....

4.4 LUARAN KEGIATAN

1. Luaran Kegiatan Ke-1 (Luaran Utama Berupa Produk / Prototipe / Sistem)
2. Luaran Kegiatan Ke-n (Luaran Lain dapat berupa Manual Book, Artikel
Ilmiah, Hak Paten, Publikasi, dll)

4.5 MANFAAT
Dapat berupa Paragraf singkat, padat dan jelas atau Poin-poin seperti berikut :
1. Manfaat kegiatan Ke-1
2. Manfaat kegiatan Ke-n, Dst.
 2

BAB 2. TINJUAN PUSTAKA

Pada bab ini dikemukakan teori yang melandasi proposal kegiatan berdasar
acuan primer (penelitian dalam jurnal ilmiah) yang up to date dan relevan. Uraikan
dengan jelas kajian pustaka yang menimbulkan gagasan dan mendasari kegiatan
PKM yang akan dilakukan. Tinjauan Pustaka juga menguraikan teori, temuan, dan
bahan penelitian lain yang diperoleh dari pustaka acuan serta menjadi landasan
proposal kegiatan PKM. Tinjauan Pustaka bukan kumpulan teori, namun
merupakan rangkaian hasil yang sudah dikenali dan mempunyai sebuah atau
beberapa alur pikir tentang terjadinya suatu peristiwa ilmiah dari suatu topik ilmiah
yang akan dikaji atau diteliti.
Tinjauan Pustaka menguraikan hasil temuan peneliti lain yang diperoleh
dari pustaka acuan serta menjadi landasan disusunnya proposal PKM-P. Tinjauan
Pustaka bukan kumpulan teori, namun merupakan rangkaian hasil yang sudah
dikenali dan mempunyai sebuah atau beberapa alur pikir tentang terjadinya suatu
peristiwa ilmiah dari suatu topik ilmiah yang akan dikaji atau diteliti (State of the
Art).
Pada bab ini, pemaparan informasi dapat berupa sub-bab pembahasan dan
poin-poin penting penunjang rencana kegiatan. Jika diperlukan dapat menggunakan
gambar, bagan, tabel pendukung lainnya.

BAB 3. METODE PENELITIAN

Metode penelitian harus menjelaskan secara utuh tahapan penelitian yang
akan dilaksanakan, luaran, indikator capaian yang terukur di setiap tahapan, teknik
pengumpulan data dan analisis data, cara penafsiran, dan penyimpulan hasil
penelitian.
Bab ini mengungkapkan metode penelitian yang akan diterapkan disertai
tahapan penelitian yang akan dilaksanakan, prosedur, luaran, indikator capaian
yang terukur disetiap tahapan, teknik pengumpulan data (PKM-P yang
menggunakan metode survei agar melampirkan kuisener lengkap, diletakkan
setelah Lembar Daftar Pustaka dan tidak dihitung sebagai Halaman INTI) dan
analisis data, cara penafsiran, dan penyimpulan hasil penelitian.
Pada bab ini dapat uraikan dalam beberapa Sub-Bab Pembahasan dari alur
kegiatan usaha. Alur Kegiatan Harus runtut serta jelas dan tersistematis dengan baik
sehingga reviewer dapat mengetahui gambaran dan alur kegiatan dan sistem /
Prototipe yang dibuat dengan mudah, jika diperlukan dapat menggunakan gambar,
bagan, tabel pendukung lainnya.
 3

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 ANGGARAN BIAYA

PERATURAN UMUM PENGANGGARAN BIAYA PKM
Rekomendasi bagi pengalokasian dan penggunaan dana PKM-PE & PKM-
PSH, untuk operasional dan administrasi adalah 80 dan 20% masing-masingnya.
Khusus untuk biaya perjalanan PKM-PE, dilakukan se-efisien dan seminimal
mungkin (at cost). Sedangkan untuk PKM-PE atau PKM-PSH yang berbasis
aktivitas lapangan, biaya perjalanan disusun seefisien dan seoptimal mungkin
mengacu kepada peraturan Menteri Keuangan RI.
Dengan memperhatikan proses pengelolaan PKM berbasis ON LINE, item
biaya yang TIDAK DIPERKENANKAN diusulkan dalam RAB PKM-P adalah:
a. Fee atau Honorarium untuk Tim, Dosen Pendamping atau Pihak ke 3
b. Konsumsi untuk Tim, Dosen Pendamping atau Pihak ke 3
c. Pembelian atau penyewaan Komputer PC, Laptop, Printer, Ponsel, Kamera,
Handycam, sewa laboratorium, peralatan laboratorium lainnya (jika
sifatnya wajib agar besarannya tidak melebihi Rp 1.500.000,-) termasuk
peralatan gelas
d. Penyusunan, penggandaan dan penjilidan Laporan Kemajuan, Laporan
Akhir
(kecuali PTS, atau PTN yang mewajibkan hardcopy)
e. Kertas lebih dari 2 rim, ATK sesuai kebutuhan (eceran)
f. Perjalanan seminar Luar Kota

Rekapitulasi rencana anggaran biaya disusun mengikuti format Tabel 3.1.

Ringkasan anggaran biaya disusun sesuai dengan kebutuhan dan disusun dan dibuat
langsung mengikuti format pada Tabel di bawah ini:

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Peralatan penunjang (ditulis sesuai kebutuhan)
2 Bahan habis pakai (ditulis sesuai kebutuhan)
3 Perjalanan (Jelaskan ke mana dan untuk tujuan
apa)
4 Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar,
laporan)
Jumlah

4.2 JADWAL KEGIATAN

Jadwal kegiatan antara 3-5 bulan dan disusun dalam bentuk bar chart untuk
rencana kegiatan yang diajukan dan sesuai dengan format.
 4

Jenis Bulan Ke-1 Bulan Ke-2 Bulan Ke-n

No. Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. ….
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan
abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang
dikutip dalam Proposal dicantumkan dalam daftar pustaka.

Nama Pengarang. Tahun. Judul Tulisan, Sumber. (HARVARD STYLE)

Dapat menggunakan Software Pendukung untuk Otomatis Citasi dan pembuatan

daftar pustaka seperti Mendeley, Zotero, dll.

-------------- PERHATIAN----------------

Tidak Perlu Tiap BAB dimulai dari Halaman Baru Karena LIMIT JUMLAH
HALAMAN INTI.

BAB II Serta BAB III Dapat Di Optimalkan, Maksimal Jumlah Halaman Dari
BAB I Hingga DAFTAR PUSTAKA (PKM-P) Adalah 10 HALAMAN, Nomor
Halaman Lampiran Kelanjutan Halaman Terakhir dari DAFTAR
PUSTAKA. Jika Halaman Terakhir Adalah Halaman 10 Maka Lampiran
Dimulai Halaman 11-Dst.
(HAPUS CATATAN PERHATIAN)
 5

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

1.1 Biodata Ketua Pelaksana

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM – P

Cirebon, Tgl Bulan 2019

Pengusul,

(Nama Lengkap)
 6

1.2 Biodata Anggota 1

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM – P

Cirebon, Tgl Bulan 2019

Pengusul,

(Nama Lengkap)

-------------- PERHATIAN----------------
Dibuat Sesuai dengan Jumlah Anggota Kelompok PKM
(HAPUS CATATAN PERHATIAN)
 7

1.6 Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Hikmah Fitriani
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Dokter
4 NIP/NIDN 0419018404
5 Tempat dan Tanggal Lahir Cirebon, 19 Januari 1984
6 Alamat E-mail hikmahfitriani19@yahoo.com
7 Nomor Telepon/HP 081564713214

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi UNPAD UNDIP
Bandung Semarang
Jurusan/Prodi Biologi Patobiologi/Magister
Ilmu Biomedik
Tahun Masuk- 2002-2006 2011-2014
Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan / Pengajaran

No. Nama Mata Kuliah Wajib / Pilihan SKS
1 Biologi Kedokteran Wajib 4
2 Mikrobiologi Wajib 4
3 Patologi Anatomi Wajib 2
(Praktikum)

C.2. Penelitian
No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 Pengaruh Ekstrak Ikan Tuna Pribadi 2016
Albakora Terhadap HDL dan HDL
Tikus Putih Jantan
2 Uji Daya Hambat Flavonoid dan Pribadi 2018
Tanin Buah Mengkudu Terhadap
Bakteri E.coli secara In Vitro
3 Isolasi dan Identifikasi Bakteri pada RKU Universitas 2019
Telepon Genggam di Fakultas (UGJ)
Kedokteran UGJ Cirebon
 8

C.3. Pengabdian Masyarakat

No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 Manfaat Yoghurt Bagi
FK UGJ 2015
Kesehatan
Penyuluhan Basic Life
2 Support dan Pemeriksaan FK UGJ 2019
Darah di CFD Jln. Siliwangi
Penyuluhan Tentang
Sampah,Penanganan dan
3 Dampak Terhadap FK UGJ 2019
Kesehatan di Balai Desa
Balerante Palimanan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM – P

Cirebon, Tgl Bulan 2019

Dosen Pendamping,

Hikmah Fitriani, S.Si., M.Si.Med

-------------- PERHATIAN----------------
DIBUAT SELENGKAP MUNGKIN

UNTUK RIWAYAT KETUA, ANGGOTA & DOSEN PENDAMPING,

DICETAK KEMUDIAN DITANDA TANGANI LALU DI SCAN (FULL
PAGE ) & KEMUDIAN DIGABUNG DENGAN FILE PDF PROPOSAL
(HAPUS CATATAN PERHATIAN)
 9

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Seperti Pada Pedoman Penulisan di Lampiran 10.3. Dibuat dengan
Ms.Excel terlebih dahulu

Contoh :

Harga Satuan
No Material Volume Total Harga (Rp)
(Rp)
 10

Total ..........

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas (Lampiran

10.4).

Alokasi
Program Bidang Waktu (Jam / Uraian
No Nama / NIM
Studi Ilmu Tugas
Minggu)

-
11
 SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………….……………..
Program Studi : …………………………………….…..
Fakultas : ……………………………….………..

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PE/ PKM-PSH saya dengan judul
.........................................................................................................yang diusulkan
untuk tahun anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar

benarnya.

Cirebon, .................... 2019

Dosen Pendamping, Yang Menyatakan,

Tanda tangan
Materai 6000
Tanda Tangan

(Nama Lengkap)
NIDN/NIDK. (Nama Lengkap)
NIM.
Mengetahui,
Kepala Program Studi Pendidikan Dokter,

Tanda tangan

( (Tissa Octavira Permatasari,dr.,MmedEd)

NIK.91840581.