Anda di halaman 1dari 14

A.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 juli 2019 jam 14 : 30 WIB di Ruang
anggrek secara autoanamnesa.

I. IDENTITAS

1. Identitas Pasien
Nama : An. M
TTL : 05 mei 2017
Usia : 2 tahun 2 bulan
Nama Ayah/ Ibu : Tn. M
Alamat : Durenan 4/10 wonorejo
Agama : islam
Pekerjaan ayah/ ibu : pedagang
Pendidikan : SMP
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal masuk RS : 21 juli 2019
No RM : 126578

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : NY. A
TTL : 07 november 1990
Usia : 27 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Durenan 4/10 wonorejo
Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung

II. Riwayat Keperawatan


1. Keluhan Utama : Batuk Berdahak.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan batuk berdahak
sejak 3 hari, demam, mual dan muntah, dengan tanda-tanda vital dengan hasil
Spo2 : 99% , Nadi : 120 X/ menit, RR : 32 X/ menit, suhu : 36o C . Pasien dibawa
ke Ruang Anggrek sekitar pukul 14 : 30 WIB pada saat pengkajian pasien tampak
batuk terus menerus.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengalami penyakit pneumonia sejak usia 2 bulan setengah sudah
menderita penyakit pneumonia dan setiap kambuh dibawa ke RSUD Ambarawa.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari riwayat kesehatan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
menurun sepertin hipertensi dan diabetes mellitius

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan rutin selama 26 minggu
karena bayi prematur dan ibu melahirkan pada minggu ke 26.
2. Intranatal
Anak lahir diRumah Sakit terpaksa harus prematur 6 bulan harus keluar
jadi prematur dengan BB : 1,3 gram/Kg TB : 38 cm dan lahir secara operasi
SC.
3. Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tuanya dan diberikan asi selama 6 bulan
saja.

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU


1. Penyakit Waktu Kecil
Orang tuanya mengatakan An. M pernah mengalami penyakit pneumonia
sejak usia 2 bulan setengah.
2. Tindakan Operasi
An. M pertama dirawat diRSUD Ambarawa dengan operasi gagal jantung
saat usia 2 bulan setengah.
3. Obat-obatan yang digunakan
Ibu pasien mengatakan tidak pernah mengonsumsi obat lain selain obat
diRumah Sakit.
4. Pernah dirawat diRS
An. M pertama dirawat diRSUD Ambrawa saat usia 2 tahun setengah
bulan dengan pneumonia.
5. Alergi
An. M tidak mempunyai riwayat alergi
6. Kecelakaan
An. M tidak pernah jatuh atau cidera
7. Imunisasi
An. M sudah mendapatkan imunisasi rutin setiap ada imunisasi di Posyandu
dan dokter umum.

Jenis imunisasi:
1. BCG : 1 bulan
2. Dpt (I,II,III) : 2 bulan,3 bulan, 4 bulan, 6 bulan
3. Campak : 9 bulan
4. Hepatitis (I,II,III) :2 Bulan,4 bulan, 6 bulan

V. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan : perempuan

Anak

Laki-laki

Tinggal bersama

Dari keluarga ibu tidak ada yang memiliki riwayat penyakit pneumonia dan
keluarga ayah tidak ada riwayat penyakit pneumonia dan mereka tinggal serumah.

VI. RIWAYAT SOSIAL


1. Yang mengasuh.
An. M diasuh oleh kedua orang tuanya selama masih kecil dan kedua
orang tuanya sangat menyayanginya.
2. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan antar keluarganya sangat baik ada komunikasi antar keluarga
saat dirumah sakit dijaga oleh kedua orang tuanya dan neneknya.
3. Pembawaan secara umum
An. M saat dirawat dirumah sakit kurang aktif.
4. Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya sangat bersih dan terdapat
jendela.
VII. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI
1. Pola persepsi kesehatan
Keluarga mengatakan kesehatan itu sangat penting.
2. Pola nutrisi
- Sebelum sakit : An. M makan 3 kali sehari dengan nasi 1 porsi habis
- Selama sakit : An. M hanya makan yang di sediakan di RS dan hanya
habis 1 porsi.
IMT
Umur : 2 tahun 2 bulan
BB :15 kg
TB : 71 cm

IMT saat sakit : 15 / 71


= 15 / 7,1*7,1
= 15 / 14,2
= 1,056

3. Pola aktivitas
- Sebelum sakit : anak aktif bermain saat dirumah
- Selama sakit : anak hanya berbaring di tempat tidur saja
4. Pola eliminasi
Sebelum sakit ataupun sakit BAB 1 kali sehari kecoklatan dan BAK 4 kali
sehari kuning pancaran keras
5. Pola tidur
Pasien tidur selama 8 jam/ hari dimalam hari dan tidur siang setiap 15
menit bangun lagi
6. Pola peran
Pasien bisa berinteraksi dengan orang terdekat saja
7. Pola kebersihan diri
An. M saat dirumah bisa mandi sendiri dan saat dirumah sakit hanya di
sibin saja
8. Pola kognitif dan persepsi
Tidak ada keluhan penglihatan, penciuman, pendengaran, perabaan, dan
pengecapan baik.
9. Pola seksualitas dan produksi
Klien usia 2 tahun 2 bulan pada anak usia ini psikososial tahap anal
dimana kepuasaan seksual terletak dianus.
10. Pola kopping terhadap stress
Ibu klien selalu bertanya-tanya tentang penyakit anaknya dan tingkat
perkembangan kesehatan anaknya
11. Pola kepercayaan dan keyakinan
Pasien belum bisa beribadah karena umurnya belum cukup dan pasien
selalu diajari doa doa oleh ibunya.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : composmentis
2. Kesadaran : GCS 15 eye 4, motorik 6, verbal 5
3. Mata : sering berair, sklera merah , konjungtiva anemis
4. telinga : bersih, kanan kiri simetris, tidak ada gangguan
pendengaran
5. hidung : bersih, terdapat sekret
6. mulut : bersih, tidak ada stomatitis
7. leher : bersih tidak ada lesi
8. paru : I : simetris
P : nyeri saat ditekan
P: sonor
A: Ronchi
9. jantung : I : tidak tampak ictus cordis
P : teraba denyut jantung
P : peka
A : ada bunyi tambahan
10. abdomen : I : abdomen datar
A : bissing usus 35 x/ menit
P : tidak nyeri saat ditekan
P : tympani
11. genitalia : bersihtidak ada gangguan genialia
12. ekstermitas : - atas : terpasang infus RL 7 tpm ditangan kiri tidak ada
kelemahan otot.
- bawah : kaki kanan dan kiri tidak ada gangguan pasien
dapat menggerakkan kaki
13. : warna kulit sawo matang bersih tidak kering

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Hasil laboratorium pada tanggal 22 juli 2019 jam 9: 30
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE KETERANG
NORMAL AN
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 13.9 H 10.8-12.8 g/dl Sulfa hb
Leukosit 10.8 6-17 Ribu E. impedance
Eritrosit 4.82 3.6-5.2 Juta E. impedance
Hematokrit 38.3 35-47 % Integration
volume
Trombosit 290 150-400 Ribu Fokus
hidrodinamik
MCV 77.9 L 82-98 Fl E. impedance
MCH 28.3 27-32 Pg E. impedance
MCHC 35.3 32-37 g/dl E. impedance
RDW 12.2 10-16 % E. impedance
MPV 5.83 L 7-11 Mikro M3 E. impedance
Limfosit 4.28 4.0-10.5 10^3/mikro E. impedance
Monosit 1.44 H 0-0.8 10^3/mikro E. impedance
Eosinofil 0.006 L 0,05-0.7 10^3/mikro E. impedance
Basofil 0.283 H 0-0.2 10^3/mikro E. impedance
Neutrofil 4.80 1.5-8.5 10^3/mikro E. impedance
Limfosit% 40 25-40 % E. impedance
Monosit% 13.3 H 2-8 % E. impedance
Eosinofil% 0.058 L 2-4 % E. impedance
basofil 2.61 H 0-1 % E. impedance

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan radiologi tanggal 22 juli 2019

Hasil pemeriksaan : klinis, OBS , sesak


TS TH x – THORAX AP
Tanggal 22 juli 2019
- Cos : bentuk dan letak jantung normal, CTR 547
- Pulmo : gerakan meningkat
Tak tampak bercak
- Tak tampak penebalan hilus
- Kedua sinus lancip

Kesan :

- Bentuk dan letak jantung normal


- Pulmo tak nampak ilfitrasi
X. THERAPHY

Tanggal / Jenis terapi dosis GOL dan golongan fungsi


jam

23 juli 2019 O2 NC 31 pm VI A -Untuk menggerakkan sistem


Infus RL 7 tpm Cairan infus KA-EN pernafasan
Ventolin ½ / 8 jam 3 -menambah cairan dan elektrolit
flexotide Agonis adis - untuk membuka jalan nafas
naseptur
kortisteroid
24 juli 2019 Cefotaxim 3x300 mg Antibiotik -mencegah pertumbuhan bakteri
Atarax 2x8 mg Paracetamol -menurunkan demam
Ceftizine 1x 2,5 Antisistoin -mengatasi gejala-gejala alergi
Ventolin ½ / 8 jam Agonis adis -membuka jalan nafas
flexotide naseptur
kortisteroid
25 juli 2019 Paracetamol 120 mg/6 Antipiretik -untuk penurun panas
jam
Ventolin ½ / 8 jam Agonis adis -membuka jalan nafas
flexotide naseptur
kortisteroid

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN


1. Perkembangan sosial : memeluk dan mencium orang terdekat
2. Motorik halus : anak mau berjalan sendiri
3. Motorik kasar : anak mampu berdiri diatas satu kaki tanpa
pegangan
4. Kognitif dan bahasa : anak mampu menyebut warna dan angka

XII. ANALISA DATA

NO ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM


1. DS: ibu pasien mengatakan anaknya Sekresi yang tertahan Ketidakefektifan
batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu. bersihan jalan nafas

DO: - pasien tampak batuk terus


menerus
-Hasil radiologi tanggal 22 juli 2019
1.cor : bentuk dan letak jantung
normal,CTR 547.
2.pulmo : gerakan meningkat tak
tampak bercak
3. tak tampak penebalan hilus
4. kedua sinus lancip.
Kesan: - bentuk dan letak jantung
normal
-Pulmo tak tampak infiltrat
2. DS : ibu klien mengatakan anaknya Kelemahan otot Pola nafas tidak
sesak nafas respirasi efektif
DO : - pasien tampak sesak
-Suara nafas : ronchi

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot respiras

XIV. RENCANA KEPERAWATAN


N DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O
1. Bersihan Jalan nafas tidak 1. Auskultasi 1. Agar tau
jalan efektif kriteria hasil : suara adanya
nafas 1. TTV dalam nafas, sekret.
tidak batas normal catat 2. Supaya
efektif 2. Jalan nafas adanya pasien
berdasar paten suara nyaman.
kan 3. Dapat tambahan. 3. Agar
akumulas mendemonstr 2. Posisikan sekret
i sekret. asikan batuk pasien pasien
efektif untuk keluar.
4. Saturasi memaksim 4. Agar
oksigen dalam alkan pasien
batas normal ventilasi. bisa
3. Lakukan bernafas
suction. lega.
4. Berikan 5. Merangsa
oksigen ng sekret
adekuat. pasien
5. Ajarkan agarvkelu
batuk ar.
efektif. 6. Mengenc
6. Lakukan erkan
fisioterapi sekret.
dada. 7. Agar tau
7. Monitor keadaan
respirasi pasien.
dan 8. Agar
saturasi diberikan
oksigen. terapi.
8. Kolaborasi
pemberian
terapi
2. Pola Pola nafas efektif 1. Monitor 1. Agar tau
nafas dengan kriteria hasil: tanda keadaan
tidak 1. TTV dalam tanda vital pasien.
efektif batas normal. sebelum 2. Supaya
berdasar 2. Jalan nafas selama pasien
kan paten. dan bisa
kelemah nyaman.
an otot 3. Tidak sesudah 3. Supaya
respirasi menggunakan aktivitas. tau
otot bantu 2. Posisikan keadaan
pernafasan. pasien paru
untuk pasien.
memaksim 4. Agar
alkan pasien
ventilasi. terpantau
3. Monitor .
irama 5. Agar
pernapasa pasien
n dan bisa
suara bernapas
paru. lega.
4. Observasi 6. Agar
adanya pasien
tanda- cepat
tanda sembuh.
hipoventil
asi.
5. Berikan
oksigen
adekuat.
6. Kolaborasi
pemberian
terapi.

XV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL DX IMPLEMENTASI RESPON


23-07-2019 1 . Memberikan oksigen yg DS: Ibu pasien mengatakan
adekuat batuk terus
A. 18: DO:pasien tampak cemas
35 Memposisikan pasien semi
B. 18: fowler Ds: pasien mengatakan
34 anaknya sesak nafas
C. 23:00 Kolaborasi pemberian DO:pasien agak tampak
D. 06: terapi ventolin lega
30
Ajarkan visio terapi dada DS:Pasien bersedia di nebul
DO:pasien tampak lega
DS:Ibu pasien mengatakan
bersedia dan mau belajar
visio terapi dada
DO:pasien tampak agak
keluar dahak
25.07,19 2 Monitor ttv DS:ibu pasien bertanya
Memposisikan semi fowler tanya tentang penyakit
Memberikan oksigen yg anaknya
adekuat DO:suhu 36.8 oC
Monitor pernafasan N: 112 X/ mnt RR:32X/mnt
Mengajarkan teknik nafas Spo2 :90%
dalam DS:
pasien bersedia dilakukan
posisi semifowler
DO:pasien tampak agak
lega
DS:pasien mengatakan mau
DO:pasien kooperativ
DS:pasien bersedia
DO: RR 32X/Mnt
DS: pasien mengatakan
mau
Do: pasien tampak
kooperatif
XVI. EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ TANGGAL DX EVALUASI PARAF


23-07-2019 I S: Keluarga pasien mengatakan
JAM 06:00 anaknya batuk berdahak.
O: KU : tampak batuk
S : 36,8 oC
RR : 32 X/Menit
N : 112 x/ menit
Spo2 : 90 %
Suara napas : ronchi

A : bersihan jalan nafas belum efektif


P : dilakukan terapi nebulizer.
23-07-2019 II S : ibu pasien mengatakan anaknya
06:30 sesak napas.
O : -pasien tampak sesak.
- Terpasang O2
A : Masalah pola nafas teratasi
sebagian.
P : lanjutkan intervensi I dan II
- Pemberian
oksigen
- Terapi nebulizer
25-07-2019 I S : ibu pasien mengatakan anaknya
12: 00 sudah agak mendingan.
O : S : 36,7 OC
N : 112 X/ Mnt
RR : 32X/ Mnt
SPO2: 90 %
Suara nafas : ronchi
A : masalah bersihan jalan nafas
teratasi sebagian.
P : intervensi I masih dilanjutkan

12: 30 II S: ibu pasien mengatakan anaknya


sudah bisa bernafas agak lega.
O: pasien tampak ceria.
A : masalah pola nafas teratasi.
P : intervensi I dilanjutkan