SURAT PERNYATAAN

No Nim Nama Tanda Tangan

1 N 111 18 063 Nurfadila
2 N 111 18 081 Rahmawati R. Daris
3 N 111 18 064 Fitri Afriana
4 N 111 18 080 Wahyu Ratna Sari
5 N 111 18 084 Imtihana Mise

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersepakat menunjuk dan mempercayakan

jabatan ketua kelompok (chief) coass bagian ilmu kedokteran forensik dan medikolegal
Universitas Tadulako kepada saudari Mutmainna ( N 111 18 058 ) dan nama-nama coass
yang ada didalam surat pernyataan ini akan menjaga seluruh kerahasiaan pasien dan/atau hal-
hal yang perlu dijaga kerahasiaannya dibagian ilmu kedokteran forensik dan medikolegal
rumah sakit tempat stase sampai seterusnya, meskipun telah selesai stase di bagian ilmu
forensik dan medikolegal. Hal penting lainnya adalah apabila terjadi sesuatu dalam
perjalanan stase terkait masalah keseluruhan, keselamatan dan hal lainnya yang terjadi yang
tidak diinginkan bersama menjadi sepenuhnya tanggungjawab mahasiswa/coass sendiri, dan
pernyataan ini diketahui orangtua atau wali.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun.

Palu, 18 November 2019

Kepala bagian ilmu kedokteran forensik dan medikolegal

Dr.dr.Hj.Annisa Anwar Mutaher, S.H., M.Kes., Sp.F