……………………………………

No. RM :
…
……………………………………
Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Nama :
…
Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084
……………………………………
Tgl. Lahir :
…
(Tempelkan label identitas pasien)

ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS KULIT & KELAMIN

Ruangan :
……………………………………………………………. Tanggal : ……………….…………………Jam : ……………………………………
Rujukan : Ya, dari RS …………………. Puskesmas …………………… Praktek ………………. Lainnya…………….
Diagnosis Rujukan ………………………………………………………………………………………………………………………………
Tidak Datang sendiri Diantar
ANAMNESIS Tanggal : ………………………… Jam : ………………………………
1. Keluhan utama …………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang : ……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi DM PJK Asma Stroke
Liver Ginjal TB Paru Lain lain ……………………………………………
Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan…………..Dimana ………………Diagnosis …………………………….
4. Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi)
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. ………………………… …………………………… ………………………………..…………
2. ………………………… …………………………… …………………………………………..
3. ………………………… …………………………… …………………………………………..
4. ………………………… …………………………… ………………………………..…………
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi DM Jantung Asma Lainnya…………………….

TANDA VITAL
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Jelek, Gizi : Baik Kurang Buruk
GCS : E……………M……………V……………….. Tindakan Resusitasi : Ya Tidak
BB : …………………… Kg TB : ……………….. cm Skor Nyeri : ………………
Tek.Darah : ……………………. mmHg Nadi : …………………. x/menit
Respirasi : ……………………. x/menit Suhu Axilla/rectal : …………⁰C/…………..⁰C
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS DERMATOLOGI
1. Inspeksi
a. Lokasi : …………………………………………….
b. UKK : ……………………………………………..
c. Distribusi : ……………………………………………..
d. Konfigurasi : …………………………………………….
2. Palpasi :…………………………………………………………

……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

3. Lain lain : ……………………………………………………….

………………………………………………………………………

B. STATUS VENEREOLOGI
1. Inspeksi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 2. Inspekulo :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
3. Palpasi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS ICD 10
1. 1.
2. 2.

RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal / Jam :

DPJP

(……………………………………)
Tanda tangan dan Nama Terang