Lampiran 2.

Biodata Ketua dan Anggota

Ketua
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Ihsan Nurul Haq
2. Jenis Kelamin Laki-laki
3. Program Studi Bimbingan dan Konseling
4. NIM C1786201041
5. Tempat dan tanggal Lahir Ciamis, 30 September 1998
6. Alamat E-mail inurul635@gmail.com
7. Nomor Telepon/ HP 085353710511
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/ Pernah Diikuti
No. Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan tempat
Kegiatan
1. Himpunan Mahasiswa Program Ketua Periode 2019-
Studi Bimbingan dan Konseling 2020
(HIMPRO BK)
2. Pengurus Wilayah II Ikatan Staff Bidang Periode 2019-
Mahasiswa Bimbingan dan INFOKOM 2021
Konseling Indonesia (PW II
IMABKIN)
3. 1St Innovative Counseling Anggota Peserta 18 Februari 2018
Conference
4. Workshop Karya Tulis Ilmiah Anggota Peserta 26 Mei 2018
5. International Seminar & Anggota Panitia 3-6 Desember
workshop on Mental Health and 2018
Trauma Counseling
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-PE / PKM-PSH.
Tasikmalaya, 18 Desember 2019
Ketua/ Anggota Tim

(Ihsan Nurul Haq)

Anggota 1

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan tanggal Lahir
6. Alamat E-mail
7. Nomor Telepon/ HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/ Pernah Diikuti
No. Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan tempat
Kegiatan
1.
2.
3.
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1.
2.
3.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-PE / PKM-PSH.

Tasikmalaya, 18 Desember 2019

Ketua/ Anggota Tim

( )
Anggota 2

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Junisa Putri Amelia
2. Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan tanggal Lahir
6. Alamat E-mail
7. Nomor Telepon/ HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/ Pernah Diikuti
No. Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan tempat
Kegiatan
1.
2.
3.
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1.
2.
3.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-PE / PKM-PSH.

Tasikmalaya, 18 Desember 2019

Ketua/ Anggota Tim

( )
Lampiran 3. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3. Program Studi
4. NIP/ NIDN
5. Tempat dan tanggal
Lahir
6. Alamat E-mail
7. Nomor Telepon/ HP
B. Riwayat Pendidikan
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
No. Nama Mata Kuliah Wajib/ Pilihan SKS
1.
2.
3.
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1.
2.
3.
Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1.
2.
3.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-PE / PKM-PSH.

Tasikmalaya, 18 Desember 2019

Ketua/ Anggota Tim

 ( )

Lampiran 4. Format Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Perlengkapan yang diperlukan Volume Harga Satuan Nilai (Rp)

(Rp)

- SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai Volume Harga Satuan Nilai (Rp)

(Rp)

- SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan Volume Harga Satuan Nilai (Rp)

(Rp)
 - SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain Volume Harga Satuan Nilai (Rp)

(Rp)

SUB TOTAL (Rp)

TOTAL 1+2+3+4 (Rp)
(Terbilang .........................)

Lampiran 5. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Uraian

Studi Ilmu Waktu Tugas
(jam/minggu)
1.
2.
3.
Lampiran 6. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PE / PKM – PSH saya dengan
judul “Pelatihan Self Hypnosis untuk Mereduksi Kecemasan Menghadapi Ujian
Nasional”yang diusulkan untuk tahun anggaran (...........) adalah asli karya kami
dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudia hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Tasikmalaya, 18 Desember 2019
Dosen Pendamping Yang menyatakan,

( ) ( )
NIDN/NIDK. NIM.
Mengetahui, Wakil/
Pembantu Dekan atau
Ketua Jurusan/
Departemen Program
Studi/ Pembimbing Unit
Kegiatan Mahasiswa

( )
NIP/NIK.