SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Muhammad Faisal

Tempat, tanggal lahir : Yogyakarta, 22 juni 1998

Alamat sesuai KTP : Griya Tugu Asri A3 no 6 Cimanggis Depok

Nama Sekolah : Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Alamat Sekolah : jl. Raya menur no 127 Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh data dan dokumen yang saya kirimkan sesuai dengan
aslinya dan bersama ini pula saya kirimkan :

1. Soft Copy KTP/Kartu Keluarga

2. Soft Copy Pas Foto (background merah)
3. Soft Copy Ijazah Pendidikan Terakhir (dilegalisir)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan saya ini tidak
benar makan saya siap menerima sanksi hukum sesuai peraturan yang berlaku.

Surabaya, 24 November 2019

Yang menyatakan

Muhammad Faisal